210 9824002 | 6977 000 500 | Αυτή η διεύθυνση ηλεκτρονικού ταχυδρομείου προστατεύεται από τους αυτοματισμούς αποστολέων ανεπιθύμητων μηνυμάτων. Χρειάζεται να ενεργοποιήσετε τη JavaScript για να μπορέσετε να τη δείτε.   |

Η διάσπαση των κλάδων ασφαλίσεως μεταξύ διαφορετικών ασφαλιστικών οργανισμών

Η διάσπαση των κλάδων ασφαλίσεως μεταξύ
διαφορετικών ασφαλιστικών οργανισμών
και η αυτόματη μεταβίβαση του Ι.Κ.Α.
της αξιώσεως αποζημιώσεως του παθόντος
Πεδίο εντάσεως μεταξύ του Ι.Κ.Α. και του Τ.Σ.Α.
(Με αφορμή την ΕφΑθ 953/2005 ΕπΣυγκΔ 2005, 375 επ.)
Αθαν. Κρητικού
Αντιπροέδρου Αρείου Πάγου
Το ταμείο Συντάξεως Αυτοκινητιστών (εφεξής χάριν συντομίας: ΤΣΑ) ασφάλιζε για τον κλάδο συντάξεων τόσο τους οδηγούς αυτοκινήτων που παρείχαν εξαρτημένη εργασία (μισθωτούς) όσο και τους ιδιοκτήτες, χρήστες κλπ. Αυτοκινητιστές. Για τους κλάδους παροχών ασθένειας οι μισθωτοί οδηγοί ασφαλίζονταν ανέκαθεν στο ΙΚΑ, ενώ οι ιδιοκτήτες κλπ. Αυτοκινητιστές δεν είχαν αντίστοιχη ασφαλιστική κάλυψη. Μεταγενέστερα με το Ν. 984/1979 οι μισθωτοί οδηγοί από Ι.11.1979 ασφαλίσθηκαν και για τον κλάδο συντάξεως από το ΙΚΑ (βλ. Χατζηδημητρίου Ι Ψηλού, Ασφαλιστική νομοθεσία, β έκδ. 1991 παρ. 39 σ. 147 επ). Με το ΠΔ 434/1980 υπήχθησαν από Ι.6.1980 στην ασφάλιση του κλάδου παροχών ασθενείας και μητρότητας σε είδος οι αυτοκινητιστές που μέχρι την 31.5.19809 ασφαλίζονταν στον κλάδο ασθενείας του ΤΣΑ. Με το άρθ. 391 του τελευταίου άνω Π.Δ. ορ[ζονται τα ακόλουθα: «Από της ενάρξεως ισχύος του παρόντος οι κατά τα ανωτέρω ασφαλιζόμενοι εις τον κλάδο παροχών ασθενείς εις είδος του ΙΚΑ ασφαλισμένοι του ΤΣΑ υποχρεούνται εις καταβολήν μηνιαίας εισφοράς ίσης προς την εκάστοτε προβλεπομένην υπό του αρθρ. 25 του Α. Ν. 1846/1951 δια τον σσφσλισμένον και εργοδότην, υπολογιζομένης επί του τεκμαρτού ημερομισθίου της ασφαλιστικής κλάσεως του ΙΚΑ, ήτις θα ορίζεται εκάστοτε δι αποφάσεως του Υπουργού Κοινωνικών υπηρεσιών μετά γνώμην του Δ.Σ. του ΙΚΑ. 2. Αι κατά την προηγουμένη παράγραφον εισφοραί συνεισπράττονται υπό του ΤΣΑ μετά της εισφοράς του κλάδου συντάξεως αυτού και αποδίδονται εις το ΙΚΑ μέχρι του τέλους του εποομενους εκείνου της εισρπάξεώς του μηνός». Περαιτέρω από την παρ. Ι του επόμενου αρθρ. 4 του ίδιου άνω Π.Δ. ορίζονται τα ακόλουθα: «Από της ενάρξεως ισχύος του παρόντος κοτοργείται ο υπό τον Ν. 286/1976 συσταθείς κλάδος παροχών ασθενείας του ΤΣΑ, διακοπτομένης από το ΤΣΑ πάσης παροχής του κλάδου τούτου από της ημερομηνίας Περί ης η παράγρ. 2 του αρθρ. Ι του παρόντος».
Επομένως καθόσον αφορά τους ιδιοκτήτες αυτοκινήτων, σημαντική κατηγορία
των οποίων αποτελούν τα Δημοσίας χρήσεως επιβατηγά και φορτηγά αυτοκίνητα, η εκμετάλλευση των οποίων γίνεται από τους ίδιους τους ιδιοκτήτες τους, η ασφαλιστική τους κάλυψη εμφανίζει την ακόλουθη εικόνα: καθόσον αφορά τον κλάδο συντάξεων η ασφαλιστική τους κάλυψη γίνεται από το ΠΑ, ενώ καθόσον αφορά τον κλάδο ασθενείας σε είδος η ασφαλιστική τους κάλυψη γίνεται από το ΙΚΑ. Δηλαδή παρατηρε[ται διάσπαση των ασφαλιστικών φορέων ανάλογα με τον ασφαλιζόμενο κλάδο. Ασφαλιστικός φορέας για τον κλάδο συντάξεων είναι το ΠΑ και ασφαλιστικός φορέας για τον κλάδο παροχών ασθενείας σε είδος είναι το ΙΚΑ. Αξίζει πάντως να τονισθε[ και τούτο: το γεγονός ότι οι οφειλόμενες εκάστοτε από τον ασφαλισμένο εισφορές γα τον κλάδο παροχών ασθενε[ας σε εδος συνεισπράττονται από το ΤΣΑ με την εισφορά του κλάδου συντάξεων δεν καθιστά ασφαλιστικό φορέα για τον κλάδο παροχών ασθενείας σε είδος το ΤΣΑ. Τούτο γίνεται για λόγους πρακτικούς. Το ΤΣΑ εισπράττει και τις δύο εισφορές που αντιστοιχούν σε διαφορετικούς κλάδους ασφαλίσεως και κατακρατεί τις εισφορές που του αντιστοιχούν. ενώ αποδίδει στο ΙΚΑ τις εισφορές που αφορούν τον κλάδο παροχών ασθενείας σε είδος.
Ο προσδιορισμός κάθε φορά του αρμόζοντος ασφαλιστικού φορέα έχει και πρακτική σημασία ενόψει των διατάξεων του άρθ 10 παρ. 5 ΝΔ 4104/1960, αρθ. Ι 8 Ν. 4476/1965 και αρθ. 18 Ν. 1654/1986. Τούτο γιατί οι τελευταίες αυτές διατάξεις που προβλέπουν την αυτόματη μεταβίβαση στο ΙΚΑ της αξιώσεως αποζημιώσεως του παθόντος και ασφαλισμένου του κατά τρίτου υπόχρεου στο μέτρο, που το ΙΚΑ οφείλει παροχές στον ασφαλισμένο του προύποθέτουν για την εφαρμογή του ασφαλιστική σχέση μεταξύ του παθόντος και του ΙΚΑ. Τέτοια σχέση υπάρχει πράγματι καθόσον αφορά τον κλάδο παροχών ασθένειας σε είδος, όπως προηγουμένως εκτέθηκε. Είναι, βέβαια, γνωστό ότι για την υπαγωγή στην ασφάλιση του ΙΚΑ προϋποτίθεται κατ αρχήν η κατά κύριο επάγγελμα παροχής εξαρτημένης εργασίας (βλ. αρθ. 241 Ν. 1846/1951). Εντεύθεν όμως δεν ακολουθεί ότι αποκλείεται δυνάμει διατάξεως νόμου υπαγωγή στην ασφάλιση του ΙΚΑ για τον κλάδο παροχών ασθενείας σε είδος και προσώπων τα οποία για τον κλάδο συντάξεως είναι ασφαλισμένα σε άλλο ασφαλιστικό φορέα όπως εν προκειμένω στο ΠΑ.
Στον κλάδο παροχών ασθένειας σε είδος βασικώς περιλαμβάνονται: η ιατρική περίθαλψη, η φαρμακευτική περίθαλψη και η νοσοκομειακή περίθαλψη (βλ. σχετικώς Λαναρό, Η ασφάλιση στο ΙΚΑ, έκδ. 2002 σ. 343 επ). Επομένως όταν το ΙΚΑ καταβάλλει νοσήλια σε τραυματισθέντα ιδιοκτήτη αυτοκινήτου του ΕΔΧ (ταξί) λόγω ατυχήματος στο οποίο αυτός ενεπλάκη από υπαιτιότητα τρίτου, υποκαθίσταται
στην αξίωση του παθόντος κατά του υπόχρεου τρίτου βάσει του αρθ. Ι Ο παρ.5 ΝΔ 4104/1960, αρθ. 18 Ν. 4476/1965 και αρθ. 18 Ν. 1654/1986. Τούτο γιατί τα ποσά αυτά καταβάλλονται από το ΙΚΑ με την ιδιότητα φορέα κοινωνικής ασφαλίσεως όπως πράγματι είναι στη συγκεκριμένη περίπτωση. Επομένως αποκλείεται η εφαρμογή υπέρ του παθόντος του αρθ. 930 παρ. 3 ΑΚ για αθροιστική απ αυτόν απάλειψη των νοσηλίων τόσο από το ΙΚΑ όσο και από τον υπόχρεο τρίτο.
Αντιθέτως αν ο παθών περιέρχεται σε ανικανότητα για εργασία συνεπεία της οποίας ζημιώνεται γιατί χάνει εισοδήματα από την εργασία του την οποία αδυνατεί πλέον να ασκεί, μονίμως ή προσκαίρως, τότε δεν τίθεται ζήτημα υποκαταστάσεως του ΙΚΑ Τούτο γιατί στην περίπτωση αυτή τυχόν καταβαλλόμενη παροχή αποτελεί παροχή του κλάδου ασθένειας σε χρήμα, την οποία όμως, όπως εκτέθηκε, δεν καλύπτει το ΙΚΑ. Τέτοια παροχή (π.χ. επίδομα ασθενείας, σύνταξη λόγω αναπηρίας) ενδεχομένως να οφείλεται από το ΤΣΑ ως ασφαλιστικό φορέα.Ομως για τη περίπτωση αυτή δεν εφαρμόζεται το σχήμα των άνευ περί ΙΚΑ (υποκατάσταση ex lege) διατάξεων.
Οι διατάξεις αυτές, όπως παγίως γίνεται δεκτό από τη νομολογία, εφαρμόζονται μόνο υπέρ, του ΙΚΑ και όχι υπέρ άλλου ασφαλιστικού φορέα. Επομένως εφαρμόζεται η ΑΚ 930 παρ. 3 και ο παθών δικαιούται σωρευτικά τις σχετικές παροχές του ΤΣΑ διατηρώντας παράλληλα την αξίωση αποζημιώσεως από την ΑΚ 929 κατά του υπόχρεου τρίτου.
Σημ ΣΕΣυγκΔ
Συμφωνούμε απόλυτα με τις ανωτέρω θέσεις του συγγραφέως του άρθρου, που διασαφηνίζει ότι ο ασφαλισμένος σε άλλο ασφαλιστικό φορέα πλην ΙΚΑ, δικαιούται να διεκδικήσει ως αποζημίωσή του τις καταβληθείσες σ αυτόν παροχές όταν αυτές προέρχονται από τον κλάδο ασθενείας, σε αντίθεση με τις τυχόν παροχές που έλαβε από το ΙΚΑ αν είναι ασφαλισμένος ταυτόχρονα σ αυτό για τον κάδο ασθενείας.
Για το φλέγον θέμα της υποκατάστασης του ΙΚΑ έχουμε αναφερθεί πλειστάκις και στο παρελθόν. Βλ. σχετικώς άρθρο μας υπό τον τίτλο «Υποκατάσταση ΙΚΑ στα δικαιώματα του ασφαλισμένου του - Η αντίθεση των σχετικών διατάξεων του ν.1654/1986 προς την Ευρωπαϊκή Σύμβαση των Δικαιωμάτων του Ανθρώπου» ΣΕ- ΣυγκΔ 2004/530.

...

ΕΛΕΝΗ ΜΕ ΠΛΑΓΙΑ ΓΡΑΜΜΑΤΑ newsletters prev1

legal bank

Newsletter

ΚΑΛΑΘΙ ΑΓΟΡΩΝ

Το καλάθι σας είναι άδειο.