210 9824002 | 6977 000 500 | Αυτή η διεύθυνση ηλεκτρονικού ταχυδρομείου προστατεύεται από τους αυτοματισμούς αποστολέων ανεπιθύμητων μηνυμάτων. Χρειάζεται να ενεργοποιήσετε τη JavaScript για να μπορέσετε να τη δείτε.   |

Ιατρική πραγματογνωμοσύνη

Ιατρική πραγματογνωμοσύνη (5)

Δρ. Αφροδίτη Δ. Κωνσταντινίδου
Ιατρός Νευρολόγος, ειδική στις νευρομυϊκές παθήσεις
Εκπαιδευθείσα στις Η.Π.Α.

Οι βλάβες του κεντρικού και του περιφερικού νευρικού συστήματος είναι ιδιαίτερα συχνές σε πλείστες τραυματικές καταστάσεις: τροχαία ατυχήματα, εργατικά ατυχήματα, χρόνια επαγγελματικά νοσήματα. Επίσης, σε αντίθεση με τις τραυματικές κακώσεις άλλων οργανικών συστημάτων, οι τραυματικές βλάβες του νευρικού συστήματος οδηγούν σε υπολειμματικές καταστάσεις που επηρεάζουν σε μεγάλο βαθμό την τελική αναπηρία του ασθενούς.

Ετσι, βλάβες του εγκεφάλου παρατηρούνται σε κρανιοεγκεφαλικές κακώσεις και τραύματα του κρανίου. Βλάβες των κρανιακών νεύρων παρατηρούνται σε κακώσεις του κρανίου και του προσώπου. Βλάβες του νωτιαίου μυελού παρατηρούνται σε κακώσεις της σπονδυλικής στήλης. Βλάβες των περιφερικών νεύρων (θλάσεις και διατομές) μπορεί να συνοδεύουν τραύματα και κακώσεις των μαλακών μορίων και των οστών

Σε όλες αυτές τις περιπτώσεις η διάγνωση, καθώς και η εκτίμηση της έκτασης και της πρόγνωσης των βλαβών, όπως και η εκτίμηση της δυνατότητας αποκατάστασής τους επιτυγχάνεται με
1. λεπτομερή κλινική νευρολογική και νευρομυϊκή εξέταση,
2. λεπτομερή νευροφυσιολογικό έλεγχο,
3. λεπτομερή ακτινολογική απεικόνιση, και
4. άλλα εργαστηριακά ευρήματα (π.χ. έλεγχος της βάδισης, μικροβιολογικές εξετάσεις κ.λ.π.).

Με την λεπτομερή κλινική νευρολογική και νευρομυϊκή εξέταση καθορίζεται το επίπεδο και η έκταση της βλάβης του εγκεφάλου ή/και το επίπεδο βλάβης του νωτιαίου μυελού.

Κατά την νευρομυϊκή κλινική εξέταση γίνεται λεπτομερής αντικειμενικός έλεγχος της ισχύος των μυών με τη δυναμομέτρηση και εξέταση των περιφερικών νεύρων. Με αυτό τον τρόπο εκτιμάται ο βαθμός έκπτωσης της μυϊκής ισχύος του ασθενούς, αλλά και η επίπτωση της αδυναμίας συγκεκριμμένων μυικών ομάδων στην καθημερινή ζωή. Σε περίπτωση υπολειμματικών τραυματικών βλαβών - αναπηρίας, η εξέταση αυτή αντικειμενοποιεί το βαθμό της βλάβης.

Κατό τον ηλεκτροφυσιολογικό έλεγχο επιτυγχάνεται αξιόπιστη και αντικειμενική εκτίμηση της λειτουργικότητας και της ανατομικής ακεραιότητας του κεντρικού και περιφερικού νευρικού συστήματος σε διάφορα επίπεδα. Υπάρχει μια πλειάδα τεχνικών ηλεκτροφυσιολογικού ελέγχου του νευρικού συστήματος. Οι πιο απλές και περισσότερο αντικειμενικές μέθοδοι αφορούν το περιφερικό νευρικό σύστημα και τους μύς: ηλεκτρομυογράφημα και νευρογράφημα.

Με το ηλεκτρομυογράφημα καταγράφεται η ηλεκτρική δραστηριότητα των μυών κάτω από συγκεκριμένες διαφορετικές συνθήκες που ελέγχει ο εξεταστής, και η δραστηριότητα αυτή εξαρτάται άμεσα από την νεύρωση του μυός. Ετσι, με το ηλεκτρομυογράφημα μπορεί να εκτιμηθεί αντικειμενικά η απονεύρωση των μυών λόγω βλάβης των περιφερικών νεύρων, καθώς και η χρονιότητα της καταστάσεως. Επιπλέον, ανάλογα με το ποιοί μύς παρουσιάζουν παθολογική καταγραφή απονεύρωσης, είναι δυνατό να προσδιορισθεί με μεγάλη ακρίβεια η θέση της βλάβης (π.χ. ρίζα, κεντρικό ή περιφερικό τμήμα νεύρου), και να εκτιμηθεί σε μεγάλο βαθμό η αιτία της βλάβης.

Με το νευρογράφημα καταγράφεται η ηλεκτρική δραστηριότητα των περιφερικών νεύρων, που εξαρτάται από την ανατομική ακεραιότητα τους. Είναι μία πολύ ευαίσθητη, αξιόπιστη και αντικειμενική μέθοδος για την εκτίμηση βλαβών του περιφερικού νευρικού συστήματος, και μέχρι στιγμής η μοναδική. Γίνεται λοιπόν αντιληπτό ότι είναι εύκολη η αντικειμενική διαπίστωση της ακριβούς θέσης της βλάβης του νεύρου. Επιπλέον σε συνδυασμό με το ηλεκτρομυογράφημα και με την κλινική νευρομυϊκή εξέταση μπορεί να εκτιμηθεί και σε μεγάλο βαθμό η αιτία της βλάβης.

ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑ

Τα ανωτέρω καταδεικνύουν τη δυνατότητα αντικειμενοποίησης της αρχικής βλάβης, αλλά και των υπολειμματικών προβλημάτων - μονίμου αναπηρίας σε θύματα τροχαίων ατυχημάτων και βοηθούν σημαντικά το έργο της δικαιοσύνης.

KΩΝ.Δ.ΘΕΟΛΟΓΟΥ
Ορθοπαιδικός Χειρουργός. - Διδάκτωρ Α.Π.Θ.
Eπί 2 ετίαν Ειδικευθείς εις Εργαστήριον Ιατροδικαστικής-Τοξικολογίας Α.Π.Θ.

( Αυτή η διεύθυνση ηλεκτρονικού ταχυδρομείου προστατεύεται από τους αυτοματισμούς αποστολέων ανεπιθύμητων μηνυμάτων. Χρειάζεται να ενεργοποιήσετε τη JavaScript για να μπορέσετε να τη δείτε. )

 

 

Η αύξηση των τροχαίων ατυχημάτων τα τελευταία χρόνια, είχε ως επακόλουθο την αύξηση των θανάτων, αλλά και των υπολειμματικών προβλημάτων λειτουργικής εκπτώσεως και των αναπηριών, παρά την συνήθως ορθή θεραπεία.

Οι επιπτώσεις των μικρών ή μεγάλων υπολειμματικών προβλημάτων, τόσο σωματικών, όσο και αυτών του ψυχισμού του τραυματία, οι μεταβολές της εν γένει ποιότητος ζωής ("quality of life") τόσο του ιδίου, όσο και των οικείων του, η ανάγκη παροδικής διακοπής, ή αλλαγής εργασίας του (λόγω αδυναμίας εκτελέσεως συγκεκριμένων δεξιοτήτων τις οποίες αυτή απαιτεί), η ανάγκη μελλοντικών ιατρικών πράξεων (συχνά επωδύνων και αυξημένου κόστους), το τελικό ποσοστό αναπηρίας και τέλος η μόνιμη συνταξιοδότηση, είναι θέματα που αφορούν την Δικαιοσύνη και τους Λειτουργούς της.

Η γνώση των Λειτουργών του Δικαίου (τόσο αυτών του Δικαστικού κλαδου ,όσο και των Δικηγόρων ) όσον αφορά τα ιατρικά δεδομένα των αποζημιώσεων, ορισμένες φορές δεν είναι η άριστη δυνατή.

Ο ιατρός πραγματογνώμων (ορισθείς με απόφαση του Δικαστηρίου), ή οι Ιατροί Τεχνικοί Σύμβουλοι των διαδίκων, αποτελούν τον συνδετικό κρίκο ανάμεσα στις δύο αυτές επιστήμες, καθώς παρέχουν τις απαραίτητες πληροφορίες και απαντούν στα ερωτήματα της Δικαιοσύνης τα αφορώντα την Ιατρική Επιστήμη και εν προκειμένου την υπό εξέτασιν περίπτωσιν.

ΑΙΤΙΑ ΑΤΥΧΗΜΑΤΩΝ

Αιτιολογικές θεωρίες των ατυχημάτων

Η διερεύνηση των ατυχημάτων προυποθέτει:

α.Την ανίχνευση των αμέσων ή εμμέσων αιτιολογικών παραγόντων

β.Την εξέταση της αξιοπιστίας των παρεχομένων πληροφοριών .

Aτυχήματα και λήψη οινοπνεύματος

Σύμφωνα με τους Smith et al 1992, η αιθυλική αλκοόλη (ethanol) εμφανίζει δράση (φαρμακολογικά αποτελέσματα) κατασταλτικού του Kεντρικού Nευρικού Συστήματος, του αυτού τύπου με τα βαρβιτουρικά και τα ηρεμιστικά -υπναγωγά Ειναι γνωστό ότι η αιθυλική αλκοόλη (οινόπνευμα), αυξάνει την δράση άλλων φαρμάκων (ειδικά των ελασσόνων ηρεμιστικών, των υπναγωγών, αντισταμινικών, αντικαθλιπτικών και ινσουλίνης) και είναι δυνατόν να προκαλέσει έτσι και θάνατο, ακόμη και σε χαμηλές δόσεις (Επιβατιανός 1988).

Κατά τον Π.Επιβατιανό 1988, η απορρόφηση από τον στόμαχο ειναι ταχύτατη (σε 30' απορροφάται το 58%, σε 60' το 88% και 90' το 93% του ληφθέντος ποσού). Τα ποσοστά αυτά εξαρτώνται από την περιεκτικότητα του ποτού σε αλκοόλη, την ποσότητα της αλκοόλης που έχει ληφθεί, την κενότητα ή όχι του στομάχου, το είδος των τροφών [οι λιπαρές τροφές παρεμποδίζουν την απορρόφηση], αλλά και την ανοχή του ατόμου σε λήψη αλκοόλης. Ταχύτερη απορρόφηση εμφανίζεται σε ποτά με χαμηλή περιεκτικότητα σε οινόπνευμα, και σε πότες (Επιβατιανός 1988, Simpson 1988)

Οσον αφορά τον μεταβολισμό της, τό 95% της αλκοόλης μεταβολίζεται στο ήπαρ και το 5% αποβάλλεται διά των νεφρών, πνευμόνων κ.α. Η αποδόμηση του οινοπνεύματος έχει ρυθμό 15mg/100ml/ώρα. Πυκνότης αλκοόλης στο αίμα από 50-150 mg% (ελαφρά δηλητηρίαση) προκαλεί ευφορία και ενίοτε διέγερση, ελάττωση κρίσεως και ικανότητος γιά συγκέντρωση. Με την αύξηση της αιθυλικής αλκοόλης παρατηρείται ερυθρότητα προσώπου και επιπεφυκότων, διαταραχές ομιλίας και οράσεως, διπλωπία, μυδρίαση [αύξηση της διαμέτρου της κόρης] και βραδεία αντίδραση της κόρης εις το φώς. (Θεοδοσίου 1977)

Σύμφωνα με τον Π.Επιβατιανό (1988) , όταν το ποσόν της αιθυλικής αλκοόλης του αίματος κυμαίνεται μεταξύ 50-150 mg%, έχουμε την ελαφρά δηλητηρίαση ή στάδιο των διεγερτικών φαινομένων (διέγερση, υπερτίμηση ικανοτήτων, ελάττωση κρίσεως και ικανότητος συγκεντρώσεως διαταραχή οράσεως,κ.α)

Σε ποσοστό 150-300 mg%, έχουμε την μέτρια δηλητηρίαση, με αδυναμία βαδίσεως, συχνές πτώσεις στο έδαφος, τρόμο και διαταραχές προσφάτου μνήμης.

Αντίστοιχα σε ποσοστό αυτής από 300-500mg% έχουμε υποθερμία, αταξία (διαταραχές ισορροπίας) και σπάνια θάνατο.

Τέλος σε ποσό αλκοόλης άνω των 300mg% είναι δυνατόν το άτομο να πέσει σε κώμα.

 Η διάγνωση της καταναλώσεως οινοπνεύματος βασίζεται:

1.Στο ιστορικό, την κλινική εικόνα

2.Στην ανίχνευση αλκοόλης στον εκπνεόμενο αέρα με την χρήση ειδικών συσκευών [truncometer, alcometer, breathanalyser], οι οποίες χρησιμοποιούνται από τις αστυνομικές αρχές.

3.Στην χρήση της αερίου χρωματογραφίας σε εξειδικευμένα εργαστήρια Ιατροδικαστικής-Τοξικολογίας [καθορισμός ποσότητος καταναλωθέντος οινοπεύματος] (Επιβατιανός 1988).

 Η ορθή λήψη δείγματος αίματος για τον προσδιορισμό αλκοόλης, βασίζεται:

1.Στην αποφυγή χρήσης τολυπίων με οινόπνευμα,

2.Στην υποχρεωτική διατήρηση των δειγμάτων στο ψυγείο και

3.Στην έλλειψη μικροβίων στο δείγμα. (Simpson 1965)

 Κατά την επεξεργασία του δείγματος αίματος στο εργαστήριο πρέπει να ληφθεί υπ'όψιν το χρονικό διάστημα το οποίο μεσολάβησε από το ατύχημα μέχρι την αιμοληψία. Γίνεται φλεβοκέντηση συνήθως, ύστερα από συναίνεση του ασθενούς, αν και σπανιότερα ειδικά σε αδυναμία ανεύρεσης φλεβός μπορεί να χρησιμοποιηθεί και αίμα ραγός δακτύλου ή λοβού του ωτός μετά καθαρισμό τους με ύδωρ και σάπωνα. O δοκιμαστικός σωλήνας που συλλέγεται το δείγμα πρέπει να πωματίζεται. Πάντοτε προσδιορίζεται η ποσότητα της γλυκόζης (σακχάρου) αίματος ειδικά σε παιδιά.

 

Βιβλιογραφικές αναφορές

Επιβατιανός Π . Ιατροδικαστική και Τοξικολογία, University Studio Press, 1988.

Θεοδοσίου Α. Σημειώσεις Ιατροδικαστικής και Τοξικολογίας Θεσ/νίκη 1977.

Simpson K :Taylor's Principles and practice of Medical Jurisprudence ,J.A Churchill London , 1965.

Simpson K ,Knight B. Forensic Medicine, Edward Arnold 9th ed. 1988.

Smith M.C, Reynard A. Τextbook of Pharmacology ,W.B.Saunders , Philadelphia, 1992.

 

Ναρκωτικές ουσίες και ατυχήματα

Η χρήση ναρκωτικών ουσιών ενοχοποιείται μερικές φορές γιά την πρόκληση ατυχημάτων.

Στο παρόν κεφάλαιο περιγράφονται μόνο τα συμπτώματα που προκαλούνται από την λήψη ναρκωτικών ουσιών οι οποίες είναι πιθανόν να γίνουν αιτία προκλήσεως ατυχήματος. Στις ναρκωτικές ουσίες υπάγονται τα ακόλουθα :

α) Διεγερτικά του Κ.Ν.Σ

Σύμφωνα με τον Π.Επιβατιανό (1988), σε αυτές υπάγονται η μεθυφαινυδάτη (ritalin),oι αμφεταμίνες, η κοκαίνη κ.α .

Τα συμπτώματα που προκαλούνται από την χρήση τους είναι ευερεθιστότης, άγχος, επιθετικότης, σύγχυσις, ψευδαισθήσεις κατάθλιψις, λήθαργος. Σε σοβαρότερες καταστάσεις εμφανίζεται μυδρίασις (διεύρυνση κόρης και άρα διαταραχές οράσεως) κ.α. συμπτώματα .

Σε λήψη αμφεταμινών παρατηρείται υπερδραστηριότης η οποία οδηγεί σε επιθετική συμπεριφορά, ατυχήματα, εγκλήματα, ή αυτοκτονίες και ψυχωσική συμπεριφορά.

Ειδικά σε κοκαινομανείς χαρακτηριστικές είναι οι ψευδαισθήσεις (τό δέρμα τους διατρέχεται από έντομα και ερπετά), συχνά δε αυτοτραυματίζονται στην προσπάθειά τους να τα αποφύγουν. Οι ασθενείς με χρόνια λήψη κοκαίνης με την μορφή εισπνοών εμφανίζουν συχνά διάτρηση του ρινικού διαφράγματός τους.

 

β) Κατασταλτικά του Κ.Ν.Σ

Σ'αυτά υπάγονται τα υπνωτικά (βαρβιτουρικά και μη), τα αγχολυτικά (βενζοδιαζεπίνες) και τα αντιεπιληπτικά.

Τά σκευάσματα των βαρβιτουρικών χρησιμοποιούνται συνήθως σε απόπειρες αυτοκτονίας, παρά σε χρόνια χρήση. Σε οξεία δηλητηρίαση αρχικά παρατηρείται θόλωση της διανοίας, ζάλη και υπνηλία, διπλωπία, αργότερα απώλεια συνειδήσεως και τελικά κώμα και θάνατος. Η χρόνια δηλητηρίαση εκδηλώνεται με σύγχυση, απάθεια, νυσταγμό κ.α (Επιβατιανός 1988)

 

γ)Αγχολυτικά (ηρεμιστικά φάρμακα),

Στην κατηγορία αυτή υπάγονται οι βενζοδιαζεπίνες [χλωροδιαζεποξίδη(Librium), διαζεπάμη(Valium), χλωραζεπάμη (Tranxene)]. Κατά την δηλητηρίαση με τις ουσίες αυτές το άτομο εμφανίζει υπνηλία, κόπωση, διαταραχές οράσεως και σε αυξημένες δόσεις έως και θάνατο. (Επιβατιανός 1988)

 

δ) Ψυχομιμητικά ή ψευδαισθησιογόνα

Τέτοια είναι τα παράγωγα της ινδόλης[παράγωγα του λυσεργικού οξέος δηλαδή LSD, ψιλοχυμβίνη κ.α), παράγωγα της φαινυλαιθυλαμίνης (αμφεταμίνες, η μεσκαλίνη κ.α), παράγωγα πιπεριδίνης (μπελαντόνα), και οι καναβινόλες που βρίσκονται στο φυτό χασίς (ινδική κάνναβη) και την μαριχουάνα (κάννναβη σατίβα). (Επιβατιανός 1988)

Σύμφωνα με τον ίδιο συγγραφέα το LSD, λαμβάνεται από το στόμα αλλά και παρεντερικώς (υποδόρια ενδομυικά ή ενδοφλέβια). Συνηθισμένη δόση ειναι τα 50-300 μgr, αλλά είναι δυνατόν και 20-30 μgr να προκαλέσουν ψευδαισθήσεις. Προκαλεί υπερερεθιστότητα, ψευδαισθήσεις, διαταραχές συνειδήσεως, παρατεταμένες ψυχωτικές διαταραχές και κώμα Σε χρόνιο εθισμό προκαλεί μυδρίαση (διεύρυνση της κόρης και άρα διαταραχές όρασης), τρόμο χειρών, ψυχοπαθητικές διαταραχές της προσωπικότητος και τάσεις γιά αυτοκτονία.

Οι κανναβινόλες (χασίς ,μαριχουάνα).

Το χασίς καπνίζεται μαζί με καπνό μέσα σε τσιγάρο ή σπάνια μασιέται. Κατά την λήψη χασίς παρατηρείται τρόμος και διαταραχές ισοροπίας [και σε ελαφρά, ή μέτρια ποσότητα χρήσης], η απώλεια ικανότητος προσανατολισμού στον χώρο και χρόνο, ονειρική κατάστασις, αδυναμία συγκεντρώσεως, μη ορθή κρίσις, διαταραχή του ελέγχου πράξεων και σκέψεων και αίσθημα ψυχικής και διανοητικής ευφορίας και ιλλίγου.

Αυξανομένης της ποσότητος χρήσεως, εμφανίζονται εκτός των άλλων και ψευδαισθήσεις και ο χρήστης πέφτει σε ύπνο. Οι κίνδυνοι της μαριχουάνας είναι ότι επηρεάζει την ικανότητα οδηγήσεως και άρα ένα θανατηφόρο ατύχημα υπό την επίδρασιν της μαριχουάνας ή του χασίς χρήζει περαιτέρω διερευνήσεως. Σε χρήστες καννάβεως συχνή είναι η χρήση ταυτόχρονα και άλλων ουσιών, όπως οινοπνεύματος, βαρβιτουρικών, κατασταλτικών και διεγερτικών του Κεντρικού Νευρικού Συστήματος.

Σε μακροχρόνια χρήση μειώνεται ο συντονισμός των κινήσεων και αλλοιώνεται η προσωπικότητα. (Θεοδοσίου 1977, Επιβατιανός 1988)

 

ε) Οπιούχα (μορφίνη,ηρωίνη,κωδείνη)

Τα οπιούχα λαμβάνονται συνήθως από το στόμα, την μύτη, ενδομυικώς και ενδοφλεβίως. Τα βαρβιτουρικά, τα ελάσσονα ηρεμιστικά και το οινόπνευμα, έχουν συνέργεια με την μορφίνη και αυξάνουν την κατασταλτική της δράση.

Σε οξεία δηλητηρίαση μπορεί να εμφανισθεί μύσις (σμίκρυνση της διαμέτρου της κόρης εν είδει κεφαλής καρφίδος) και σε αυξημένες δόσεις έως και θάνατος. Σε χρόνια δηλητηρίαση εμφανίζεται παραλήρημα, μελαγχολία και σε στερητικό σύνδρομο, διάρροια, άλγη αρθρώσεων, μυδρίαση, τρόμος, ανησυχία, επιθετικότητα. Η ενδοφλέβια χρήση ηρωίνης χαρακτηρίζεται από πρόσφατα και παλαιά σημεία φλεβονυγμών (σε χρόνια χρήση), εκχυμώσεις γύρω από τα σημεία νυγμών, και σημεία φλεβοθρομβώσεων, βλάβη οδόντων, σημάδια αυτοτραυματισμών και εγκαύματα από τσιγάρο.

(Θεοδοσίου 1977,Επιβατιανός 1988)

 

στ)Πεθιδίνη(μεπεριδίνη).

Είναι ισχυρό αναλγητικό συνθετικά παρασκευαζόμενο. Προκαλεί και αυτή εθισμό και εξάρτηση.Τα συμπτώματα που προκαλεί είναι αυτά της μορφίνης.

 

Η διαπίστωση της χρήσης ναρκωτικών ουσιών

Βασίζεται στην κλινική εξέταση του ατόμου, αλλά και εις την ανίχνευσιν ναρκωτικών ουσιών στά διάφορα βιολογικά υγρά και σε θανόντα και σε δείγματα σπλάχνων τα οποία εξετάζονται σε Εξειδικευμένο Εργαστήριο Ιατροδικαστικής-Τοξικολογίας .

Βιβλιογραφικές αναφορές

Επιβατιανός Π. Ιατροδικαστική και Τοξικολογία, University Studio Press, 1988.

Θεοδοσίου Α . Σημειώσεις Ιατροδικαστικής και Τοξικολογίας Θεσ/νίκη ,1977.

 

 

Αλλα φάρμακα δυνάμενα να προκαλέσουν ατύχημα (επαγγελματίες οδηγοί)

1.Ψυχοκατασταλτικά φάρμακα:

Ειναι δυνατόν να διαταράξουν την οδήγηση

2.Μυοχαλαρωτικά

3.Αντισταμινικά

Παθήσεις δυνάμενες να προκαλέσουν ατύχημα

Συχνά ειναι δυνατόν παθολογικά αίτια να προκαλέσουν ατύχημα μέσω του μηχανισμού διαταραχής του επιπέδου συνειδήσεως, ή λόγω του αιφνιδίως επακολουθούντος θανάτου. Τα κατωτέρω πρέπει πάντα να αναζητούνται ιδίως σε ανεξήγητα από άλλες συνθήκες θανατηφόρα τροχαία και είναι τα ακόλουθα:

 

1.Εγκεφαλικές παθήσεις:

a.Παθήσεις των εγκεφαλικών αγγείων (παροδικό ισχαιμικό επεισόδιο).

β.Αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιo, ενδεγκεφαλική ή υπαραχνοειδής αιμορραγία από ρήξη ανευρύσματος,

(Επιβατιανός 1988)

 

2.Επιληψία του τύπου της grand mal(τονικοκλονικές κρίσεις)

Προκαλεί ξαφνική απώλεια συνειδήσεως, απώλεια ελέγχου θέσεως του σώματος και μυικές συσπάσεις με σύσφιγξη δοντιών (τονική φάση), ακολουθούμενη από ρυθμικά τινάγματα μυών (κλονική φάση).

Δήγμα ή δήγματα γλώσσης και απώλεια ούρων και κοπράνων μπορεί να συμβεί κατά την κρίσιν. Η ανάκτηση της συνειδήσεως είναι σταδιακή, με ενδιάμεση περίοδο συγχύσεως και αποπροσανατολισμού, ενώ συχνά φαινόμενα που έπονται της επιληπτικής κρίσεως είναι η υπνηλία και η κεφαλαλγία.

Kλινικά σημεία κρίσεων καθ' υποτροπήν είναι οι ουλές εκ δηγμάτων γλώσσης κατά τις κρίσεις και η υπερπλασία των ούλων (χρόνια θεραπεία με φαινυτοίνη). Συνήθως υπάρχει ιστορικό παλαιοτέρων κρίσεων, μπορεί όμως να είναι η πρώτη κρίση, οπότε η διάγνωση είναι δυσχερής. Σε περίπτωση status epilepticus [επαναλαμβανόμενες επιληπτικές κρίσεις χωρίς επανάκτηση της συνειδήσεως στα μεσοδιαστήματα] είναι δυνατόν να προκληθεί ακόμη και θάνατος. Η εξέταση του αίματος γιά ανίχνευση αντιεπιληπτικών φαρμάκων είναι χρήσιμη ειδικά σε περίπτωση θανάτου κατά το ατύχημα [καρβαμαζεπίνη, φαινυτοίνη, φαινοβαρβιτάλη, βαλπροικό οξύ] ( Fauci et al 1998, Βeers et al 1999)

 

3.Παθήσεις του λαβυρίνθου(ιογενής λαβυρινθίτις), Σύνδρομο σπονδυλοβασικής αρτηρίας

Η ιογενής λαβυρινθίτις (νόσος Meniere) χαρακτηρίζεται από διαλείποντα ίλιγγο (παραίσθηση κινήσεως εαυτού μας, ή του περιβάλλοντος και συχνότερα ένα αίσθημα στριφογυρίσματος) εμβοές και απώλεια ακοής, δυνάμενα να παραβλάψουν την οδική συμπεριφορά, να προκαλέσουν κίνδυνο πτώσεως και ατυχημάτων. (Fauci et al 1998)

Επίσης αθενείς με αυχενική σπονδύλωση (οστεοαρθρίτιδα), συχνά εμφανίζουν σε ορισμένες κινήσεις της κεφαλής ζάλη, ίλιγγο, προσωρινή απώλεια της οράσεως (black out) και τάση γιά λιποθυμία (Π.Συμεωνίδης 1996)

 

4.Παθήσεις των πνευμόνων, καρδίας , στεφανιαίων και αορτής.

Αφορούν παθήσεις του τύπου της μαζικής πνευμονικής εμβολής, εμφράγματος του μυοκαρδίου, ρήξεως διαχωριστικού ανευρύσματος αορτής. Είναι δυνατόν σε σωματική άσκηση ή ψυχικό stress να προκληθεί λόγω προυπαρχούσης αποφράξεως των στεφανιαίων αγγείων αιφνίδιος θάνατος (Επιβατιανός 1988).

Σύμφωνα με τον ίδιο συγγραφέα, η ενδοκαρδίτις της μιτροειδούς βαλβίδας είναι δυνατόν να προκαλέσει κολπική μαρμαρυγή (αυξημένη ταχυκαρδία) και εμβολές στις εγκεφαλικές αρτηρίες με εκδήλωση νευρολογικής σημειολογίας δυναμένης να διαταράξει την βάδιση ή την οδήγηση.

 

Από τις παθήσεις των πνευμόνων η μαζική πνευμονική εμβολή (αποτέλεσμα της φλεβοθρόμβωσης των κάτω άκρων συνήθως σε οδηγούς οι οποίοι κάνουν μεγάλα ταξίδια) μπορεί να προκαλέσει τον θάνατο.

Σπανιότατα ο αυτόματος πνευμοθώραξ χαρακτηρίζεται εκ της εισόδου αέρος εις την κοιλότητα του θώρακος λόγω ρήξεως φυσσαλίδων [διαμαρτία περί την διάπλασιν] επιφανείας του πνεύμονος. Αφορά συνήθως άτομα ηλικίας 20-40 ετών και λόγω του εντόνου άλγους και της δυσπνοίας, είναι δυνατόν να προκαλέσει ατύχημα και σπάνια θάνατο, εάν δεν γίνει έγκαιρη θεραπεία (Fauci et al 1998)

 

Τέλος η ρήξις του ανευρύσματος της αορτής, μη θεραπευομένη, προκαλεί ταχέως εντός λεπτών αθρόοα θανατηφόρα αιμορραγία.

 

5.Παθήσεις του γαστρεντερικού

Οι ρήξεις των σπλάγχνων της κοιλιάς λόγω του εντόνου διαξιφιστικού άλγους μπορεί να προκαλέσουν ατύχημα

 

6.Eνδοκρινικές παθήσεις

Τέτοιες παθήσεις δυνάμενες να προκαλέσουν ατύχημα είναι (Κρικέλης 1965):

α.Η υπογλυκαιμία συνήθως σε διαβητικούς ασθενείς με λήψη ινσουλίνης (πτώση του σακχάρου του αίματος, η οποία προκαλεί εκτός των άλλων ζάλη, διαταραχές της οράσεως, τρόμο, εφίδρωση, μειωμένη διανοητική οξύτητα, συγκοπή).

β.Η ηπατική εγκεφαλοπάθεια (σε χρόνια βαρεία ηπατική βλαβη ) και εκδηλούται αρχικά με σύγχυση, υπνηλία,

γ.Το ουραιμικό κώμα (σε χρόνια βαρεία νεφρική βλαβη ) με βαθμιαία εισβολή.

 

7. Ψυχιατρικές διαταραχές:

Παθήσεις όπως σχιζοφρένεια, παράνοια, μανιοκατάθλιψις, είναι δυνατόν να προκαλέσουν ατύχημα

Γιά την διάγνωση της παθήσεως, πέρα από την λήψιν λεπτομερούς ιστορικού, είναι απαραίτητη η εξέταση από Ψυχίατρο.

Βιβλιογραφικές αναφορές

1.Beers M and Berkow R:The Merk Manual ,Merk Research Laboratories , 1999 .

2.Επιβατιανός Π. Ιατροδικαστική και Τοξικολογία, University Studio Press, 1988.

3.Fauci A,Braunwald E.,Isselbacher K. Harrison's Principles of Internal medicine , Companion Ηandbook, McGraw-Hill N.Y, 14th ed., 1998.

4.Κρικέλης Ι: Φυσική εξέταση και διάγνωση ,Βιβλιοπωλείο Γρ.Παρισιάνου Αθήναι ,1969 .

5.Συμεωνίδης Π: Kακώσεις και παθήσεις του Μυοσκελετικού συστήματος, University Studio Press ,Θεσ/νίκη 2η εκδ. ,1996.

 

Κατηγορίες ιατρικών πιστοποιητικών -Αποδέκτες του ιατρικού πιστοποιητικού

Η αίτηση γιά ιατρικό πιστοποιητικό σύμφωνα με τον Fox 1969, προέρχεται από τον ίδιο τον ασθενή, την Ασφαλιστική εταιρεία άμεσα , ή έμμεσα απο Δικηγόρο που ενεργεί γιά λογαριασμό του ασφαλισμένου, ή του ασφαλίζοντος, αλλά και το Δικαστήριο.

Οι κατηγορίες εις τις οποίες αυτά εμπίπτουν είναι:

1.Tα σχετιζόμενα με την ευθύνη, ειδικά σε περιπτώσεις ιατρικής αμελείας.

2.Τα περιγράφοντα την παρούσα κατάσταση και την πρόγνωση της πορείας του τραυματία

 

Βιβλιογραφία

Fox.R.M. : The Μedicolegal Report Theory and Practice ,Boston, Little,Brown & Co 1969

 

Ορισμός Ειδικού <<πραγματογνωμονος >>

Σύμφωνα με τους J. Leslie -J. Kingston (1998) , «Ειδικός» , είναι ένα άτομο το οποίο μπορεί να ικανοποιήσει το Δικαστήριο στα ερωτήματά του, διαθέτοντας επαρκή εμπειρία, ικανότητα αντιλήψεως και καταθέσεως προφορικώς ή εγγράφως (σύνταξη εκθέσεως) σε δεδομένο θέμα.

Σύμφωνα με τους ιδίους συγγραφείς η επιλογή του <<Ειδικού>> πρέπει να βασίζεται σε δύο προυποθέσεις:

1.Το αντικείμενο για το οποίο ο ειδικός καλείται να καταθέσει και

2.Την πρόσληψη του καταλλήλου προσώπου για την εργασία αυτή.

Ετσι είναι άσκοπο να προσλάβει ο ενάγων ή ο εναγόμενος κάποιον χωρίς την δέουσα πείρα, ή που δεν έχει καταθέσει κατά το παρελθόν σε δικαστήριο. Συνεχίζοντας οι συγγραφείς συνιστούν ως <<Ειδικό>> κάποιον που ενώ έχει μεγάλη εμπειρία στο δικαστήριο , ενώ ταυτοχρόνως κερδίζει τα προς το ζήν εξασκώντας και την επιστήμη του.

Σύμφωνα με τους Dow & Lill 1997-98, στην εκλογή του Ιατρού Πραγματογνώμονος ή Τεχνικού Συμβούλου, η επιλογή του θεράποντος ιατρού δεν είναι δόκιμη, καθόσον αυτός παρότι έχει το πλεονέκτημα της καλυτέρας γνώσεως του ιστορικού του εν λόγω ασθενούς, είναι δυνατόν να μην κατέχει ικανότητες ενός πραγματογνώμονος Δικαστηρίου, να μην έχει δώσει κατάθεση στο παρελθόν και τέλος να μην διαθέτει εμπειρία σε αντιπαράθεση <<ειδικών>>. Επίσης ο θεράπων ιατρός μπορεί να θεωρεί τις διαγνωστικές και θεραπευτικές του επιλογές ως άριστες (συνήθης πρακτική), ή ότι έχει προσφέρει βελτίωση στον εν λόγω ασθενή και άρα να μην είναι αντικειμενικός. Είναι κοινώς παραδεκτό ότι ελάχιστοι ιατροί είναι διατεθειμένοι να αποδεχθούν ότι δεν βοήθησαν επαρκώς τον ασθενή τους.

 

Βιβλιογραφία

Dow D. , Lill J.: Advance litigation : Personal injury and Medical negligence ,Jordans [College of Law LPC 1997/98].

 

Leslie J. & Kingston J. :Ρractical guide to litigation ,LLP London Hong Kong , 2th ed 1998.

 

Εξέταση μάρτυρος Πραγματογνώμονος

Σύμφωνα με τον.Fateh (1973), αύτη αφορά ερωτήσεις οι οποίες τίθενται από τον Δικηγόρο ή το Δικαστήριο (Πρωτοδικείο ή Εφετείο) το οποίο κλήτευσε τον εξειδικευμένο ιατρό.

1.Οι αρχικές ερωτήσεις αφορούν το όνομα του, τον τόπο διαμονής και εργασίας του.

2.Ακολουθούν ερωτήσεις που αφορούν την επιστημονική του κατάρτιση (την Ιατρική σχολή από την οποία απεφοίτησε, τα Επιστημονικά και Νοσηλευτικά Ιδρύματα στα οποία εξειδικεύθηκε, τα Νοσοκομεία στα οποία εργάστηκε, τις μετεκπαιδεύσεις, τους τίτλους Mεταπτυχιακών και Διδακτορικών του σπουδών ,τις δημοσιεύσεις του, και τις Ιατρικές Επιστημονικές Εταιρείες που αυτός είναι μέλος).

3. Τέλος τίθενται τα εξειδικευμένα ερωτήματα επί του ζητουμένου θέματος.

 

Βιβλιογραφία

Fateh A., Ηandbook of Forensic Pathology, J. Lippincott Co, 1973.

 

Σύνταξη εκθέσεως

Σκόπιμο είναι πριν αναφερθούμε σε θέματα που αφορούν την σύνταξη μιάς εκθέσεως να αναφερθούμε στον ορισμό της, ή των αιτιών νόσου.

Σύμφωνα με τους R.Beaglehole et al το 1993, η αιτία μιάς νόσου είναι ένα συμβάν, μία κατάσταση, ένα χαρακτηριστικό ή ένας παράγων και αυτή είναι ικανή, όταν αναμφίβολα παράγει ή ξεκινάει την νόσο και αναγκαία όταν η νόσος δεν δύναται να αναπτυχθεί σε απουσία της. Μία ικανή αιτία νόσου, δεν αποτελείται κατ' ανάγκη από έναν μεμονωμένο παράγοντα.

Χαρακτηριστικό παράδειγμα είναι αυτό της φυματιώσεως :

Το άτομο το οποίο έχει τους προδιαθεσικούς γενετικούς παράγοντες (ύποπτο να νοσήσει), διαβιοί σε συνθήκες φτώχειας, κακής διατροφής και συνωστισμό ατόμων. Εάν εκτεθεί στο βακτηρίδιο της φυματιώσεως τελικώς μάλλον θα μολυνθεί .

Ολοι οι ανωτέρω παράγοντες θεωρούνται παράγοντες κινδύνου για την φυματίωση.

Η εισβολή του μικροβίου και ο πολλαπλασιασμός του εις τους ιστούς, θα προκαλέσει νόσηση (φυματίωση).

Σύμφωνα επίσης με τους ίδιους συγγραφείς τέσσερεις τύποι παραγόντων παίζουν ρόλο στην εκδήλωση της νόσου:

1.Προδιαθεσικοί παράγοντες (ηλικία, φύλο, προτέρα νόσος ).

Μπορεί να αποτελέσουν προδιαθεσικό παραγοντα εις τον νοσογόνο παράγοντα.

2.Δυνητικοί παράγοντες (χαμηλό εισόδημα, κακές συνθήκες διαβιώσεως, ανεπαρκής ιατρική φροντίδα)

Αυτοί μπορεί να προκαλέσουν την ανάπτυξη μιάς νόσου. Αλλά και περιστάσεις οι οποίες συμβάλλουν εις την ανάνηψιν εκ της νόσου, ή εις την καλή υγεία, εμπίπτουν εις αυτούς τους παράγοντες.

3.Επισπεύδοντες παράγοντες

Η έκθεσις εις ειδικόν νοσογόνον παράγοντα, δύναται να σχετίζεται με την έναρξιν μίας νόσου ή καταστάσεως.

4.Ενισχυτικοί παράγοντες (π.χ επαναλαμβανόμενη έκθεσις ή σκληρή εργασία)

Δύναται να σχετίζεται με εκδήλωσιν της νόσου ).

 

Παράγοντες κινδύνου

(R.Beaglehole et al 1993)

Είναι οι παράγοντες οι εμφανίζοντες θετική συσχέτιση με τον κίνδυνο αναπτύξεως νόσου, παρότι δεν είναι επαρκείς να την προκαλέσουν. Ορισμένοι παράγοντες κινδύνου σχετίζονται με πολλάς νόσους και ορισμένες νόσοι με διαφόρους παράγοντες κινδύνου.

 

Αλληλεπίδραση

(Beaglehole et al 1993)

Το αποτέλεσμα της αλληλεπιδράσεως δύο ή περισσοτέρων παραγόντων είναι συχνά μεγαλύτερο από το απλό άθροισμα δύο απολύτων τιμών. Επί παραδείγματι ο κίνδυνος πνευμονικού καρκίνου καπνιστών και εκτίθεμένων εις εισπνοή κόνεως ασβέστου, είναι σαφώς μεγαλύτερος από το απλό άθροισμα των μεμονωμένων κινδύνων.

 

Εκτίμησις της σχέσεως μεταξύ πιθανής αιτίας και αποτελέσματος

(Βeaglehole et al 1993)

Η «αιτιώδης συνάφεια», είναι όρος που αφορά την διαδικασία του τεκμηρίωσης της διαπιστωθείσης από την παρατήρηση σχέσης αιτίου - αποτέλεσματος. Πρίν να ορισθεί μία υπόθεση ως «αιτιώδης συνάφεια», άλλες εξηγήσεις όπως η πιθανότης του τυχαίου, η λάθος παρατήρηση και η πιθανότης συγχύσεως δέον να αποκλεισθούν.

 

Τα βήματα που ακολουθώνται για να προσδιορισθεί η συσχέτισις πιθανής αιτίας και προγνώσεως είναι τα ακόλουθα:

ΚΡΙΤΗΡΙΑ ΤΕΚΜΗΡΙΩΣΗΣ ΜΙΑΣ ΑΙΤΙΟΛΟΓΙΚΗΣ ΥΠΟΘΕΣΗΣ

(R.Beaglehole et al 1993) .

 

Προσωρινή συσχέτισις

Η αιτία προηγείται του αποτελέσματος (βασικό).

Εύλογον

Είναι η συσχέτισις συνεπής με άλλη γνώση ;

(μηχανισμός δράσεως, σε πειράματα ή σε ζώα)

Συνέπεια

Υπάρχουν παρόμοια αποτελέσματα σε παρόμοιες μελέτες;

Ισχύς

Ποια είναι η ισχύς συσχέτισης μεταξύ αιτίου και αποτελέσματος;

Εξ ορισμού η «μελέτη περιπτώσεως» [μεμονωμένο άτομο], έχει μέτρια δυνατότητα διαπίστωση συσχέτισης.

Σχέσις δόσεως - απαντήσεως

Η αυξημένη έκθεσις εις την πιθανή αιτία προκαλεί αυξημένο αποτέλεσμα.

Ισχύει το ανάστροφο;

Προκαλεί η απομάκρυνσις του πιθανού αιτίου ελάττωση του κινδύνου της νόσου;

Σχεδιασμός της μελέτης

Η απόδειξη βασίζεται σε καλό σχεδιασμό της μελέτης;

Αποφασίζοντας για το συμβάν

Πόσες γραμμές του συμβάντος, καταλήγουν στο συμπέρασμα.

 

*Το ανωτέρω εξηγεί συχνά και την δυσχέρεια απαντήσεως εκ μέρους του Πραγματογνώμονος σαφώς σε ερωτήματα του Δικαστηρίου τα οποία αφορούν συγκεκριμένο ασθενή π.χ «θα πάθει αυτός ή όχι μετατραυματική αρθρίτιδα ύστερα από συντριπτικό ενδαρθρικό κάταγμα;»

Oι απαντήσεις του εν προκειμένω δέον να βασιστούν σε δεδομένα της διεθνούς βιβλιογραφίας για παρόμοιες κακώσεις, εκπεφρασμένα μόνον υπό μορφήν πιθανότητος. ( ποσοστό %)

 

Σύμφωνα με άρθρο του BMJ 1996 «What clinical Information do doctors need» οι κατηγορίες των πληροφοριών που χρειάζεται ο κάθε ιατρός είναι οι ακόλουθες:

 

Α.Πληροφορίες που αφορούν τον συγκεκριμένο ασθενή

Προέρχονται από τον ίδιο και την οικογένεια του ασθενούς, το ιατρικό και παραιατρικό προσωπικό που τον νοσήλευσε, το βιβλιάριο υγείας του, και τέλος από τις πρόσφατες ή παλαιότερες εργαστηριακές εξετάσεις του ασθενούς. Μεγάλο μέρος της ιατρικής τέχνης βασίζεται σ'όλες τις προηγούμενες πληροφορίες .

 

Βασικές πληροφορίες [Fox. 1969]

Αυτές αφορούν τό όνοματεπώνυμο, το πατρώνυμο, την διεύθυνση , την ημερομηνία γεννήσεως, το επάγγελμα, την ημερομηνία του ατυχήματος, την ημερομηνία του πιστοποιητικού, το ονοματεπώνυμο του συντάξαντος τήν έκθεση και τον χώρο εξετάσεως του τραυματία.

Οσον αφορά το επάγγελμα έχει σημασία η ακριβής περιγραφή του επάγγελματός του, εάν η τωρινή του απασχόληση είναι μόνιμη ή παροδική ,εάν εργάζεται σε εργασία πλήρους ή μερικής απασχόλησης (στην περίπτωση αυτή αναγράφονται οι εβδομαδιαίες ώρες απασχόλησης)

Επίσης η έκθεση περιλαμβάνει πίνακα των εγγράφων που ειναι διαθέσιμα στον ιατρό.

Α.Ιστορικό του τραυματία

Αφορά πληροφορίες που προέρχονται είτε από τον ίδιο τον τραυματία, είτε από άλλα άτομα εφόσον αυτός εμφανίζει διαταραχές του επιπέδου συνείδησης, ψυχιατρικές διαταραχές ή είναι νηπιακής ηλικίας. και αφορά:

1.Tά αίτια, τον χρόνο τον τρόπο και το μέσο με το οποίο προκλήθηκαν οι κακώσεις,

2.Tην ένταση της ασκηθείσας βίας, εάν αυτή έδρασε άπαξ, κατ' επανάληψιν.

3.Βάσει του τρόπου αφηγήσεως των γεγονότων, συνάγονται συμπεράσματα γιά την γενικότερη προσωπικότητα του τραυματία και την ακρίβεια και αξιοπιστία του (πάντα σε συσχέτιση με τα κλινικά και εργαστηριακά ευρήματα).

4.Χρήσιμη είναι η μνημόνευσις εις το ιστορικό (χωρίς λεπτομέρειες και προπάντον χωρίς τα σχόλια του ασθενούς γιά την δική του ή όχι ευθύνη) των αναφερόμενων συνθηκών του ατυχήματος .Στην περίπτωση τροχαίου ατυχήματος τα ανωτέρω αναγράφονται ως π.χ «αναφερόμενη από τον τραυματία σύγκρουσις μεταξύ του οχήματος που οδηγούσε ο ίδιος ή άλλος οδηγός και εκ του πλαγίου άλλου οχήματος, το οποίο ευρέθη εις τον δρόμο του».

 

Χρήσιμον είναι οι πληροφορίες που δίδει ο τραυματίας να μαγνητοφονούνται, και να αναφέρεται εις την έκθεσιν ποία άλλα πρόσωπα και γιατί παρευρισκόταν στην εξέταση του τραυματία.

Oι ερωτήσεις γιά τα συμπτώματα και τα προβλήματα του τραυματία, αρχικά είναι γενικής υφής, γινόμενες βαθμιαία πιό ειδικές. Εάν έχει περάσει κάποιος χρόνος από τον τραυματισμό και έχει προηγηθεί κάποια θεραπεία, είναι επιβεβλημένη η εκτεταμένη και ακριβής περιγραφή της πορείας του ασθενούς και της θεραπείας η οποία έλαβε χώρα. Επίσης και εάν αύτη θα συνεχισθεί εις το μέλλον. (επισκέψεις σε νοσοκομείο, φυσιοθεραπείες, φάρμακα).

Καταγράφονται συνεπώς η παρούσα κατάστασις, η φύσις, η βαρύτης και η διάρκεια των συμπτωμάτων του ασθενούς. [Rockwood et al 1991]

Είναι γνωστόν ότι υφίσταται η πιθανότης μερικοί εκ των ασθενών, ειδικά επί χρηματικών απαιτήσεων, να διογκώνουν τα συμπτώματα, πολλά από τα οποία συχνά δεν ειναι δυνατόν να πιστοποιηθούν αντικειμενικά. [Fox. 1969]

 

Παλαιότερον ιατρικό ιστορικό

Αφορά προηγουμένους τραυματισμούς, ή κάθε άλλο παράγοντα, ο οποίος έχει επίπτωση εις την περιγραφόμενη κατάσταση καταγεγραμμένο λεπτομερώς. Οι πηγές του προτέρου ιατρικού ιστορικού, πρέπει να αναφερθούν και εάν προέρχονται από διαφορετικές πηγές πρέπει αυτό να μνημονευθεί καθώς και εάν αυτές είναι ή όχι αλληλοσυγκρουόμενες. [Fox. 1969]

Αναγράφονται:

1.Oι γενικευμένες νόσοι, αλλά και οι τοπικές παθήσεις της περιοχής της κακώσεως ,οι οποίες είναι δυνατόν να προκαλέσουν την εμφάνιση συμπτωμάτων ή κλινικών ευρημάτων παρομοίων, αλλά ανεξαρτήτων του τραυματισμού.

2.Τυχόν προυπάρχουσες κακώσεις ή παθήσεις οι οποίες επιδεινώθηκαν μετατραυματικά. Κάθε προηγούμενο ιατρικό ιστορικό πού αφορά την πάσχουσα περιοχή πρέπει να καταγραφεί.

 

Κλινική εξέτασις

1.Απαραίτητη ειναι η καταγραφή του ύψους και βάρους του ασθενούς

2.Αφορά τόσο την πάσχουσα περιοχή, όσο και το σύνολο του σώματος και περιλαμβάνει την επισκόπηση, την ψηλάφηση, την επίκρουση και ακρόαση (πνευμόνων, καρδίας, μεγάλων αγγείων και κοιλίας) τον έλεγχο της κυκλοφορίας και των νεύρων γιά τα άνω και κάτω άκρα καθώς και την κινητική και αισθητική εκτίμηση των διαφόρων μελών του σώματος, το ευρος κινήσεως διαφόρων αρθρώσεων και ειδικά της πασχούσης αρθρώσεως (συγκριτικά με την υγιά πλευρά ή τα φυσιολογικά όρια) και καταγράφεται η πλευρά του σώματος (αριστερα η δεξιά)

3.Στήν κλινική εκτίμηση των άκρων βοηθάει η εκτίμηση της μυικής ισχύος και του Ιnjury Severity Score [American College of Surgeon: 1980]

 

 

Β Αλλες πληροφορίες

Αφορά την Υγιεινή και τις ασθένειες του πληθυσμού [επιδημιολογία] ,την τρέχουσα ιατρική γνώση [βιβλιογραφία], τις προσδοκίες του κοινωνικού συνόλου, καθώς και τις πληροφορίες επιστημονικού Νομικού -δεοντολογικού χαρακτήρα για τον τρόπο άσκησης της ιατρικής στην δεδομένη χώρα και την αλληλοσυσχέτιση θεραπόντων και ασθενών .

 

Η αδυναμία συλλογής των ανωτέρω πληροφοριών ,η ανεπαρκής κλινική εξέταση ,και ο πλημμελής εργαστηριακός έλεγχος δύνανται να οδηγήσουν σε λάθος διάγνωση και εκτίμηση του βαθμού αναπηρίας και της μελλοντικής αποθεραπείας του τραυματία. Σύμφωνα με τον Hoyte [1993,1995] ,η μη λήψη ορθού ιστορικού και η ανεπαρκής κλινική εξέταση, ενοχοποιήθηκε σε ποσοστό 12% για λάθος διάγνωση , ποσοστό το οποίο ανήρχετο εις 34% επί ατυχημάτων.

 

Γ.Παρακλινικές εξετάσεις,

Αφορούν τις απεικονιστικές μεθόδους και γίνονται σε περιπτώσεις κατά τις οποίες απαιτείται περαιτέρω διερεύνηση της κακώσεως και είναι οι ακόλουθες:

1.Απλή ακτινογραφία, τομογραφία, αξονική και μαγνητική τομογραφία, αγγειογραφία. Οι πρότερον ληφθείσες ακτινογραφίες πρέπει να αναφέρονται.

2.Υπέρηχοι, αιματολογικές και βιοχημικές εξετάσεις, ηλεκτροδιάγνωση και άλλοι ειδικοί εργαστηριακοί έλεγχοι (π.χ η σπιρομέτρηση σε βλάβες του αναπνευστικού, το test κοπώσεως σε βλάβη της καρδιάς, οι υπέρηχοι (Doppler) [μελέτη των αγγείων], το ηλεκτρομυογράφημα [έλεγχος της μυικής λειτουργίας], o νευροφυσιολογικός έλεγχος [έλεγχος της νευρικής λειτουργίας]. Η επιλογή των καταλλήλων εργαστηριακών μεθόδων πρέπει να εξατομικεύται κατά περίπτωσιν. [Apley & Solomon 1993]

Eιδικά γιά την σημασία του ακτινολογικού ελέγχου γιά εκτίμηση του τραυματισμού, αυτός αποτελεί ένα σημαντικό βοήθημα διότι μπορεί να αποκαλύψει τόσο προυπάρχουσα νόσο, όσο και την αρχική βλάβη, καθώς και την πορεία του τραυματισμού ειδικά σε κατάγματα.

Κατά την απεικονιστική μελέτη τα παρακάτω πρέπει να ληφθούν υπ'όψιν:

Α.Το ακτινολογικό πόρισμα του τραυματισμού να αναγράφει, τo όνομα του εκτελούντος και γνωματεύοντος τον τραυματισμό, τον χώρο, την ημερομηνία εξετάσεως και το ονοματεπώνυμο του ασθενούς

Β.Oι ακτινογραφίες πρέπει να είναι καλές από τεχνικής άποψεως και να περιλαμβάνουν όλη την πάσχουσα περιοχή.

Γ. Οι υπέρηχοτομογραφικός έλεγχος αποτελεί υποκειμενική τρόπον τινά εξέταση, ως πρός την ερμηνεία των ευρημάτων.

 

Ειδικά θέματα παρακλινικών εξετάσεων

(Foy & Fagg 1995).

 

1.Απλή ακτινογραφία

Μπορεί να χρησιμοποιηθεί στην διάγνωση τραύματος, εκφυλιστικής νόσου και άλλων νόσων. Η εκτίμηση καταγμάτων, κακοηθείας και οστεοαρθρίτιδος προυπαρχούσης του τραυματισμού, μπορεί να βοηθηθεί σημαντικά. Απαραίτητη είναι πάντα η συσχέτιση κλινικών και ακτινολογικών μελετών σε κάθε ασθενή .

 

2. Κατάγματα δυσχερώς διαγιγνωσκόμενα

Είναι γνωστό ότι η απλή ακτινογραφία δεν διαγιγνώσκει όλα τα κατάγματα. Το παράδειγμα του κατάγματος του σκαφοειδούς και του υποκεφαλικού κατάγματος μηριαίου, είναι χαρακτηριστικό. Οι απλές ακτινογραφίες που λαμβάνονται εβδομάδες ή μήνες αργότερα μπορεί να δείξουν σκληρυντικές περιοχές, αλλά και αυτά τα ευρήματα μπορεί να απουσιάζουν. Η χρήση του σπινθηρογραφήματος και της μαγνητικής τομογραφίας συχνά επιλύει τέτοια προβλήματα.

 

3. Προβλήματα αυξημένης ηλικίας

Στις απλές ακτινογραφίες μπορεί να γίνουν ορατά ευρήματα οστεοαρθρίτιδος .Ο Κeats το 1988 κατέγραψε την φυσιολογική ακτινολογικά ανάπτυξη της κάθε ηλικίας, ενώ ο Κοhler & Zimmer (1993), τις παραλλαγές του φυσιολογικού

 

4.Επούλωση Καταγμάτων:

Ενα φυσιολογικό οστούν μπορεί να έχει υποστεί κάταγμα κατά το παρελθόν. Αντιθέτως ανωμαλίες του οστού συχνά είναι απόρροια παλαιού κατάγματος.

 

5.Σπινθηρογράφημα

Περιοχές αυξημένης πρόσληψης συνεπάγεται νόσο τραυματικής, εκφυλιστικής, φλεγμονώδους,ή νεοπλασματικής ατιολογίας. Τα ευρήματα δεν είναι ειδικά, αλλά πρέπει πάντα να συσχετισθούν με τα κλινικά και ακτινολογικά ευρήματα.

 

6. Μαγνητική τομογραφία(MRI)

Η εξέταση αυτή είναι ιδιαίτερα ευαίσθητη σε ενδοοστικές, παθήσεις των μαλακών μορίων, αλλά και σπλάγχνων και σε πολλές περιπτώσεις μιά φυσιολογική ΜRI αποκλείει τις περισσότερες παθήσεις. Στην Ορθοπαιδική ιδιαίτερη ένδειξή της αποτελούν τα κατάγματα από καταπόνηση, και οι ενδαρθρικές νόσοι (κατακερματισμός του αρθρικού χόνδρου, βλάβες μηνίσκων, ρήξεις συνδέσμων γόνατος ). Επίσης η εξέταση αυτή είναι ιδιαίτερα ευαίσθητη σε οστεονέκρωση.

Η ηλικία των κακώσεων,μπορεί να καθορισθεί από την απουσία ή παρουσία του οιδήματος και αιματώματος. Το οίδημα υποχωρεί φυσιολογικά εντός εβδομάδων ή μηνών ενίοτε. Είναι δύσκολο να προσδιορισθεί επακριβώς και ο υπολογισμός της βλάβης γίνεται εντός ευρέων ορίων. Ειδικά δεν είναι δυνατόν να καθορισθεί με ακρίβεια η ηλικία μιάς κήλης μεσοσπονδυλίου δίσκου.

Η δυσχέρεια επιτέλεσής της οφείλεται στο κόστος της εξετάσεως το οποίο είναι πολύ υψηλό, αλλά και στην έλλειψη μαγνητικού τομογράφου στην πλειονότητα των κρατικών Νοσηλευτικών ιδρυμάτων της χώρας.

 

7. Αξονική Τομογραφία

Είναι χρήσιμη γιά την εκτίμηση των κακώσεων του Κεντρικού Νευρικού Συστήματος (εγκέφαλου, νωτιαίου μυελού), άλλων σπλάγχνων (ενδοθωρακικές και ενδοκοιλιακές παθήσεις), σε κατάγματα της σπονδυλικής στήλης και της λεκάνης και σπανιότερον της πτέρνης και κνημιαίου πλατώ (ενδαρθρικό κάταγμα κνήμης εις το γόνατο). Είναι χρήσιμη στην διερεύνηση βλαβών ορατών στην απλή ακτινογραφία και βοηθάει στην ακριβή εκτίμηση της εκτάσεως και της φύσεως της οστικής βλάβης. Η εξέταση αυτή είναι λιγότερο ευαίσθητη σε βλάβες των συνδέσμων και των μυών. Φυσιολογικά αξονική τομογραφία στο στήθος, αποκλείει σημαντική κάκωση.

 

8.Παλαιά κατάγματα

Η ηλικία του κατάγματος μπορεί να προσδιορισθεί από της έκταση και την ωρίμανση του πώρου του κάτάγματος (μηχανισμός επούλωσης). Οσο πιο συντριπτικό είναι το κάταγμα τόσο πιό δυσχερής είναι η πώρωσή του. Η ηλικία του τραυματισμού μπορεί να εκτιμηθεί μόνο σεντός ορίων εβδομάδων μηνών ή ετών . Σε ύπαρξη ακτινολογικών ντοκουμέντων της πορείας της πωρώσεως τα πορίσματα αυτά γίνονται πιό αξιόπιστα.

 

9.Εκφυλιστική νόσος

Με την πρόοδο της ηλικίας η συχνότης της οστεοαρθρίτιδος και της σπονδυλώσεως αυξάνει. Ενας εξειδικευμένος Ακτινολόγος μπορεί με ακρίβεια να διαγνώσει εάν τα ακτινολογικά ευρήματα του τραυματία συμβαδίζουν με αυτά του στατιστικά μέσου ατόμου της αυτής ηλικίας και φύλου. Εάν οι αλλοιώσεις είναι πρωιμότερα εμφανιζόμενες χρονικά σε μέλος ή τμήμα του που υπέστη παλαιότερη νόσο, θεωρείται ότι είναι απότοκοι του τραύματος. Σε αυτό βοηθά η (ακτινολογική) σύγκριση του πάσχοντος με το υγιές μέλος, εάν και αυτό ενέχει θεωρητικούς περισσότερο κινδύνους από την ακτινογράφηση του υγιούς μέλους.

Οι απλές ακτινογραφίες μπορεί να δείξουν οστεοαρθρίτιδα προυπάρχουσα του τραυματισμού. Τα ευρήματα για την αναπτυξή τους απαιτούν πολλούς μήνες και εάν εμφανισθούν σε μερικές μέρες ή εβδομάδες από τον τραυματισμό, είναι σκόπιμο να μην αποδοθούν στον τραυματισμό.

Ολα τα ευρήματα πρέπει να συσχετίζονται με την κλινική εικόνα. Γιά παράδειγμα 30% των φυσιολογικών ασυμπτωματικών ενηλίκων άνω των 30 ετών έχουν απεικονιστική διάγνωση κήλης δίσκου, δυνάμενης να οδηγήσει σε επέμβαση εάν βασιστεί μόνο στα απεικονιστικά ευρήματα.

 

Ε.Φωτογραφίες

Σέ κακώσεις τα τραύματα, τα εγκαύματα, ακόμη και ακτινογραφίες μπορούν να φωτογραφηθούν και τα πορίσματα των άλλων παρακλινικών εξετάσεων μπορεί να φωτοτυπηθούν.

 

Συμπέρασμα και προβλέψεις [Fox 1969]

Αποτελεί συγκερασμό και συσχετισμό όλων των προηγουμένων. Εάν εκρεμούν ακόμη άλλα έγραφα των θεραπόντων ιατρών τα οποία αφορούν την θεραπεία και εξέλιξη του τραυματισμού του ασθενούς, αυτό αναφέρεται. Στο τμήμα αυτό της εκθέσεως συνοψίζονται:

1.H φύση της κάκωσης- οι βλάβες ξεχωριστά η κάθε μία- η τρέχουσα κατάσταση της υγείας του ασθενούς ,

2.O αρχικός και ο βέβαιος μελλοντικός χρόνος ανικανότητος καί αποχής από την εργασία,

3.Oι πιθανές μελλοντικές επιπλοκές και η πιθανή διάρκειά τους, το ποσοστό αυτής της πιθανότητας και ο πιθανός χρόνος που αυτή θα συμβεί,

4.H αιτιώδης συνάφεια ανάμεσα στην κάκωση και τις βλάβες (σε ατυχήματα από δράση μηχανικής βίας είναι προφανής) καθώς και η πιθανότητα μελλοντικών προβλημάτων και η αιτιώδης συνάφειά τους με την κάκωση,

5.Το ενδεχόμενο επεμβάσεων (και ποίων;) και των πιθανών επιπλοκών τους.

6.Αλλα μελετώμενα δεδομένα όπως το προσδόκιμο επιβίωσης, «η ποιότης ζωής», η ικανότης επανόδου εις την σημερινή εργασία , η ικανότης ανεξάρτητης ζωής, η κάθε προβλεπόμενη μεταβολή (εξ' αιτίας της κακώσεως) η οποία αφορά την ζωή στο σπίτι , οι τυχόν μελλοντικές δυσκολίες στην μετακίνηση του ασθενούς, οι περιορισμοί σε κοινωνικές, αθλητικές και γενικά δραστηριότητες αναψυχής.

7.Τέλος τα μελλοντικά προβλήματα εργασίας

 

Βιβλιογραφία

Apley G, Solomon L :Apley's .System of Orthopaedics and fractures , Butterworth-Heinemann 1993.

 

Beaglehole R.,Bonita R., Kjellstrom T : Basic Epidemiology , W.H.O ,1993.

 

Επιβατιανός Παν. Ιατροδικαστική και Τοξικολογία, University Studio Press 1988.

 

Foy M., Fagg Ph: Medicolegal reporting in Orthopaedic trauma , Churchi Livingstone 1995.

 

Fox.R.M.: The medicolegal report theory and practice ,Boston, Little,Brown& Co 1969

Hoyte P.J. 1993, Unsound practice ,the epidemiology of medical negligence. M.A Τhesis, Keele University.

 

Hoyte P.J. 1995, Unsound practice ,the epidemiology of medical negligence. Medical law review.

 

Θεοδοσίου Α. Σημειώσεις Ιατροδικαστικής και Τοξικολογίας Θεσ/νίκη 1977 σελ. 96-129.

 

Ορισμένα αμφιλεγόμενα ειδικά θέματα

1.Eκπτωσις λειτουργικότητος- ανικανότης

Οταν η κατάσταση του ασθενούς θα σταθεροποιηθεί και δεν χρειάζεται περαιτέρω άμεση θεραπευτική αγωγή, συχνά ζητάται η εκτίμησις της μονίμου ανικανότητος ή της μονίμου «εκπτώσεως της λειτουργικής ικανότητος» εκπεφρασμένη σε ποσοστό %.

Πρέπει να γίνει διαφοροποίηση ανάμεσα σε δύο όρους

α.Ανικανότης(disability):

Είναι η μέτρησις της απωλείας της ικανότητος του ατόμου να συμμετέχει στην εργασία του και να κερδίζει τα προς το ζην και άρα δεν αποτελεί αμιγή ιατρικό όρο.

 

β.Φυσική επιδείνωση (phisical impairment):

Ειναι η μέτρησις της απωλείας της λειτουργίας, ή εκτίμηση του ανατομικού ελλείμματος, η οποία είναι η ίδια σε όλους τους ασθενείς που πάσχουν από το ίδιο πρόβλημα, ανεξάρτητα από τον τρόπο να κερδίζουν τα πρός το ζήν.

Για παράδειγμα, εάν δύο άτομα ένας επαγγελματίας βιολιστής και ένας ανειδίκευτος εργάτης έχουν απωλέσει (ακρωτηριάσει) και τα πέντε δάκτυλα του ενός χεριού, σε αμφότερα τα επαγγέλματα, η φυσική επιδείνωση ειναι η αυτή, ενώ η ανικανότης είναι διαφορετική.

Ασφαλώς η ανικανότητα καθορίζεται βάσει της επιδεινώσεως, αλλά η πρώτη (ανικανότης) αποτελεί νομικό παρά ιατρικό όρο. (Rockwood et al 1991).

Ο καθορισμός της φυσικής επιδείνωσης γίνεται από τον κλινικό γιατρό και βασίζεται σε πίνακες της American Medical Association, κ.α. (Βateman 1960).

Αντίστοιχοι πίνακες υπάρχουν και στη Ελλάδα και τους συμβουλεύονται οι διάφορες Υγιεινομικές Επιτροπές (π.χ Πίνακας Αναπηριών Ι.Κ.Α 1995).

 

Βιβλιογραφία

Βateman J.E: An Introduction to disability Evaluation of the Extrimity, Instr.Course. Lect ,XVII: 1960.

Κανονισμός Εκτιμήσεως Βαθμού Αναπηρίας Ι.Κ.Α Αθήναι 1995.

Rockwood C, Grenn D, Bucholz R: Fractures in adults , Lippincott Co ,1991.

 

2. Ταξινόμηση βλαβών ανάλογα με την βαρύτητα τους

(Θεοδοσίου 1977, Eπιβατιανός 1988)

Tις σωματικές βλάβες ή κακώσεις ανάλογα με την έκταση και την σοβαρότητά τους τις ταξινομούμε σε :

1.Aσήμαντες ,κατά τις οποίες το άτομο δεν νοσεί καί είναι ικανό γιά εργασία

2.Eλαφρές, με νόσηση και αποχή από την εργασία από μία έως δεκαπέντε ή είκοσι ημέρες (1-20).

3.Eπικίνδυνες, στίς οποίες το αντίστοιχο χρονικό διάστημα ανέρχεται έως και τις τριάντα ημέρες ή από είκοσι έως σαράντα ημέρες, με ενδεχόμενο κίνδυνο ακόμη και της ζωής του τραυματισθέντος και τέλος

4.Bαρειές,με ανικανότητα διά εργασία άνω των τριάντα ή σαράντα ημερών.

 

ΠΙΝΑΚΑΣ ΚΑΘΟΡΙΣΜΟΥ ΤΗΣ ΒΑΡΥΤΗΤAΣ ΤΗΣ ΝΟΣΟΥ

(Williams 1991)

 

ANIKANOTHΤΑ ΣΥΝΑΙΣΘΗΜΑΤΙΚΗ ΕΠΙΒΑΡΥΝΣΗ

 

Ι= Καθόλου ανικανότητα Α= Ελλειψη.

ΙΙ=Ελαφρά ανικανότητα Β= Ελαφρά .

ΙΙΙ=Βαρεία ανικανότης και /ή Γ= Μέτρια .

ελαφρά δυσχέρεια εργασίας..

Ικανότης επιτελέσεως όλων

των οικιακών εργασιών, εκτός

βαρέων εργασιών. Δ= Βαρεία..

ΙV=Επιλογή εργασίας ή εκτέλεση

εργασίας βαρέως επηρεασμένη. >>

Οικοκυρές και γηραιά άτομα ικανά

επιτελέσεως μόνο ελαφράς οικοκυρικής

εργασίας και εξόδου για ψώνια.

V=Ανικανότης εμμίσθου εργασίας και εκπαιδεύσεως.

Γηραιά άτομα καθηλωμένα εις την οικία, εκτός από μικρούς

περιπάτους. Ανικανότης για ψώνια.

Οικοκυρές ικανές μόνο για πολύ απλές δεξιότητες .

VI=Kαθήλωση σε καρέκλα, ή σε αναπηρικό καροτσάκι, ή

ικανότης περιφοράς εις την οικίαν με υποστήριξη από βοηθό

VII= Μόνιμα κλινήρης ασθενής.

VIII=Απώλεια συνειδήσεως

 

Βιβλιογραφία

1.Επιβατιανός Παν. Ιατροδικαστική και Τοξικολογία, University Studio Press 1988.

2.Θεοδοσίου Α. Σημειώσεις Ιατροδικαστικής και Τοξικολογίας Θεσ/νίκη 1977.

3.Williams A: Setting priorities in Ηealth Care :An Economist View.,J.B.J.S 1991 , vol 73,No 3.

 

3.Kοσμητικό αποτέλεσμα

Πέρα από την έκπτωση της λειτουργικότητος ,στους τραυματισμούς συχνά έχουμε και κοσμητικά προβλήματα απότοκα ουλών (ειδικά ευμεγέθων), ανισομελίας ,σκολιώσεως (εκτεταμένο ετερόπλευρο έγκαυμα, ουλή του ημιθωρακίου), ακρωτηριασμών, ισχαιμικής (λόγω διαταραχής της αιματώσεως) ρικνώσεως μυών, παραλύσεων νεύρων, καταγμάτων ρινός ,πολλαπλών θλαστικών τραυμάτων προσώπου , καταγμάτων σπλαγχνικού κρανίου, καταγμάτων άκρων πωρωθέντων σε πλημελλή θέση (γωνίωση ή στροφή) κ.α

Ειδικά στο άνω άκρο το κοσμητικό αποτέλεσμα μετά τον τραυματισμό του μπορεί να εκτιμηθεί:

1.Aπό την γενική εικόνα της χειρός ,εις ηρεμίαν και δραστηριότητα,

2.Tην εμφάνιση ή μη ουλών, δυσκαμψίας, υπολειμματικής ασταθείας των αρθρώσεων, τυχόν στροφικών παραμορφώσων (κατάγματα που πωρώθηκαν σε στροφή).

 

Οπως και στα άλλα τμήματα του σώματος μία σειρά από φωτογραφίες σε διάφορες θέσεις καθώς ο τραυματίας κάνει κινήσεις κάμψεως -εκτάσεως ή με την άκρα χείρα σε θέση γροθιάς ή θέση συλλήψεως βελόνης, κουμπώματος κουμπιών, γραψίματος, συλλήψεως και τοποθετήσεως αντικειμένων, ξεβιδώματος βίδας κ.ά δραστηριοτήτων είναι σκόπιμες. Οι φωτογραφίες των διαφόρων φάσεων κίνησεως ή η βιντεοσκόπησή τους είναι χρήσιμη.(Swanson 1989)

 

4.Μετατραυματικό άλγος

Επειδή συχνά μετά τον τραυματισμό ο ασθενής παραπονείται γιά άλγος το οποίο καλείται ο πραγματογνώμων να διαπιστώσει, πρέπει να ληφθούν υπ'όψιν τα ακόλουθα:

1.O παράγων χρόνος διαφοροποιεί μεταξύ του οξέος και του χρονίου άλγους (με διάρκεια άνω των τριών μηνών). Ετσι το άλγος το οποίον αρχικά είναι ένα απλό σύμπτωμα, μπορεί να μετατραπεί σε αληθινό σύνδρομο και νόσο αυτή καθ'αυτή. Ο μετατραυματικός πόνος μετά φυσικό τραύμα, μπορεί να συνεχίζεται ή να αυξάνεται από άλλους παράγοντες (αντανακλαστική σύσπαση ή αχρησία κ.ά), ή από ψυχολογικά αίτια.

Αρα εμμονή άλγους μετά τρίμηνο ή εξάμηνο ιδίως σε περίπτωσιν χωρίς υπολειμματικές οργανικές βλάβες δεν μπορεί να θεωρηθεί απλώς ένας οξύς πόνος που επιμένει. Για την εξακρίβωση των ψυχολογικών αιτίων απαραίτητη κρίνεται η συμβολή του Ψυχιάτρου και σε ορισμένες περιπτώσεις και εξειδικευμένου ιατρού <<Ιατρείου πόνου>>.

 

2.Πέρα από την βαρύτητα του άλγους (υποκειμενική αντίληψη πάσχοντος), υπάρχει και σχετικα αντικειμενική μέθοδος εκτιμήσεως της εντάσεως του άλγους από τον ιατρό. Επειδή η μετατραυματική χρονία χαμηλή οσφυαλγία αποτελεί ένα συχνό ενόχλημα και απαίτηση γιά αποζημίωση, θεσπίστηκαν κλίμακες μετρήσεως άλγους γιά εκτίμηση της πρόγνωσης του ασθενούς. Τουλάχιστον εικοσιδύο κλίμακες έχουν αναφερθεί και η πλειονότης αυτών βασίζεται εις τις απαντήσεις του ασθενούς γιά την ένταση ή την βαρύτητα του άλγους και την απεικόνισή της πάνω σε αντίστοιχο γράφημα ή σε κλίμακα του Likert των πέντε ή επτά σημείων. Ανάλογη εκτίμηση γίνεται με την μέθοδο του McGill Pain Questioning. Παρά την σχετική βοήθεια που προσφέρουν οι μέθοδοι αυτοί έχουν περιορισμένη χρήση στην εκτίμηση της πορείας του ασθενούς [Rutta et al ,1994 ].

 

3.Υπάρχουν κακώσεις τροχαίων ατυχημάτων όπως αυτή του τύπου <<whiplash injury>>, κατά την οποίαν λαμβάνει χώρα βίαια υπερέκταση του αυχένα κατά την σύγκρουση αυτοκινήτων και ειναι δυνατόν το σώμα του ασθενούς να μετακινηθεί βιαίως πρός τα εμπρός, ενώ ο αυχήν να υπερεκταθεί λόγω της αδρανείας. Σύμφωνα με R.Buchold (1996), ο τύπος αυτός της κακώσεως ,παρατηρείται συνήθως κατά την πρόσκρουση κινουμένου οχήματος στο πίσω τμήμα οχήματος εν στάσει. Η κάκωσις αύτη δημιουργεί πολλά νομικά προβλήματα εξ'αιτίας της έλλειψης κλινικών ευρημάτων, ενώ ακτινολογικά υπάρχουν μόνο μικρές αλλαγές θέσεως. Ο ασθενής παραπονείται γιά εμμένον άλγος ή δυσκαμψία του αυχέναΗ πλειονότης των ασθενών αναρρώνουν εντός τεσσάρων ή οκτώ εβδομάδων και τα συμπτώματα του άλγους ή της δυσκαμψίας μπορεί να επιμένουν παρά την θεραπευτική αγωγή γιά ένα ή περισσότερα χρόνια.

Οσον αφορά την «αιτιώδη συνάφεια» , είναι γνωστή η άμεση συσχέτιση της βαρύτητος αυτής της κακώσεως και του βαθμού καταστροφής του αυτοκινήτου , παρότι και σε μικρές υλικές ζημίες ,μπορεί να υπάρχουν σημαντικά συμπτώματα και ευρήματα .[ R.Buchold (1996)]

Παρότι η κάκωση αρχικά είχε θεωρηθεί σχετικά ακίνδυνη ,νεώτερες μελέτες αποδεικνύουν ότι είναι δυνατόν να συνυπάρχουν τραυματισμοί διαφόρων ανατομικών στοιχείων όπως: των μεσοσπονδυλίων διαρθρώσεων (facet , [δηλαδή των αρθρώσεων μεταξύ δύο παρακειμένων σπονδύλων] ) , με την μορφή καταγμάτων, τόσο των ιδίων , όσο και των εγγύς ανατομικών στοιχείων, τα οποία είναι δύσκολο να διαπιστωθούν ακτινολογικά. Σύμφωνα με τους Petersson και συνεργάτες 1997, στον μεσοσπονδύλιο δίσκο δυνατόν να επισυμβούν αποσπαστικές κακώσεις και επιμήκεις ρωγμές.

Συνοδές κακώσεις μπορεί να είναι του τύπου των πλήρων ή ατελών ρήξεων των μυών της προσθίας περιοχής του αυχένα, ή του τύπου των συνδεσμικών κακώσεων, κακώσεων νεύρων , και θυλάκων των σπονδυλικών αρθρώσεων ( Loudon 1997) .

Σε νεκροτομές σε θύματα τροχαίων ατυχημάτων ανευρέθη αιμορραγία στον [έξω ινώδη δακτύλιο ] δίσκο [επίσης αίμαρθρο και θυλακικές ή υμενικές ρήξεις ] και βλάβες των αποφυσιακών αρθρώσεων (facets) σε συνδυασμό με τραυματική βλάβη του δίσκου.

Στις κακώσεις αυτές απεδόθη η αιτιολόγηση του ανεξήγητου πόνου σε άτομα που υπέστησαν τροχαίο ατύχημα.womey & Taylor [1993])

Αυτή η παθολογική οντότητα δεν ήταν εμφανής ούτε με τις τρέχουσες απεικονιστικές μεθόδους.

Επίσης σύμφωνα με τον Νibu και συνεργάτες 1997 που έκαναν πειραματικές μελέτες (σε πτώματα) σε παρομοίου τύπου κακώσεις διαπιστώθηκε τραυματισμός της σπονδυλικής αρτηρίας, ενώ μπορεί να τραυματισθεί ο εγκέφαλος , οι κροταφογναθικές διαρθρώσεις [άρθρωση της κάτω γνάθου με το κρανίο], το ούς, και να εμφανισθεί σπάνια διάτρηση του οισοφάγου.

 

Τα συμπτώματα ποικίλουν από τραυματία σε τραυματία και σύμφωνα με τον Apley (1993), εμφανίζονται μετατραυματικά πόνος και δυσκαμψία στον αυχένα που μπορεί να μην υφίενται με την αγωγή και επιμένουν και πέραν του έτους .Αλλα συμπτώματα είναι οι κεφαλαλγίες [συχνό εύρημα σύμφωνα με R.Buchold 1996] ,άλγος στην ωμική ζώνη ,άλγος και αιμωδία στο αντιβράχιο και την άκρα χείρα, ίλιγγος , κατάθλιψη, διαταραχή οράσεως και συγκεντρώσεως και αιμωδίες ή παραισθησίες στα άνω άκρα.

Η έρευνα αυτών των ασθενών απαιτεί απλές ακτινογραφίες σε κάμψη και έκταση του αυχένα ,αλλά και εξειδικευμένες εξετάσεις (ιδίως σε μη ανταπόκριση στη θεραπεία και εμμονή συμπτωμάτων ) του τύπου του σπινθηρογραφήματος ή της μαγνητικής τομογραφίας , η οποία είναι δυνατόν να είναι και φυσιολογική. Αρκετοί ασθενείς αναρρώνουν εντός 4-8 εβδομάδων , αλλά περισσότεροι από το 50% των ασθενών συνεχίζουν να αισθάνονται κάποια ενόχληση 10 χρόνια μετά την κάκωση και το 33% έχουν συμπτώματα που επηρεάζουν την ικανότητα εργασίας τους.[ Apley (1993)].

Τα εν λόγω συμπτώματα πιθανόν είναι να εμφανισθούν αργά [Watkinson A ,Gargan M,,Bannister GC (1991)] .

Επίσης σύμφωνα με τους Loudon J-Mary R-Field E (1997) ,παρόμοιες κακώσεις προκαλούν σε τραυματίες ελλείμματα ιδιοδεκτικής αίσθησης που δεν τους επιτρέπουν επακριβώς και αξιόπιστα να υπολογίσουν την θέση της κεφαλής τους . Αυτό μπορεί να είναι επιζήμιο για την καθημερινή διαβίωσή τους .

Μετατραυματικά είναι δυνατόν να αναπτυχθεί συχνά στενοχώρια (distress:) που δεν εξαφανίζεται πάντοτε μετά την διευθέτηση της αποζημιώσεως αλλά και κατάθλιψη και φοβίες .

Σύμφωνα με τον Majou (1993) , ένα χρόνο μετά το τροχαίο ατύχημα το 1/10 των ασθενών είχαν διαταραχές της διάθεσης ,6-11% είχαν πολύ τρομακτικές μνήμες του ατυχήματος και ευερεθιστότητα και άγχος κατά το ταξίδι με αυτοκίνητο εμφανιζόταν στο 12-18%. Το άγχος κατά το ταξίδι με αυτοκίνητο , μπορεί να παρεμποδίσει το άτομο να ξαναοδηγήσει. Επίσης διαταραχές πανικού εμφανίζονται συχνά.

Η παλαιότερη άποψη ότι η διευθέτηση της αποζημιώσεως οδηγεί σε ύφεση των συμπτωμάτων αμφισβητείται από τις νεώτερες μελέτες .Ετσι σήμερα πολλά μη τυπικά συμπτώματα αποδιδόμενα παλαιότερα σε νεύρωση σε αυτούς τους τραυματίες, αποδίδονται σε κάκωση ιστών .(Bovim 1994, Schrader et al 1996, Majou et al 1996 )

Γενικά προγνωστικοί δείκτες άσχημης εξέλιξης είναι η οξύτητα και η διάρκεια των συμπτωμάτων , ηλικία άνω των 50 ετών, ασφαλιστικού τύπου διαμάχη σε εξέλιξη, πόνος στα άνω άκρα και συνοδό θωρακικό ή οσφυικό άλγος (Orthopaedic Knowledge Up-date Spine [1997] ).

 

Novus actus interveniens

Σε ορισμένες περιπτώσεις η αλληλουχία των γεγονότων που συνδέει τον τραυματισμό με την καταλειπομένη αναπηρία, ή τον θάνατο είναι προφανής.

Υπάρχουν όμως και περιπτώσεις, κατά τις οποίες ένα νέο μη αναμενόμενο γεγονός επισυμβαίνει χωρίς προφανή και προβλεπόμενη εμπλοκή και τότε μιλάμε για «Novus actus interveniens».

 

Βιβλιογραφία

 

Apley G, Solomon L. (1993) : Apley's system of orthpaedics and fractures, Butterworth & Heinemann.

Barnsley et al 1994: whiplash injury. Pain (58)283-307.

Beaglehole R. et al:Basic epidemiology W.H.O ,1993,71-81.

Bersley L., Lord S.M, Wallis BJ et al (1995) : the prevalence of jointzygoapophyseal pain after whiplash. S Spine vol 20.

Bovim G,Schrader H and Sant T (1994): neck pain in the general population .Spine vol 19, No 12 June 15.

Buchold R (1996) : Orthpaedic decision making ,Mosby.

Loudon J-Mary R-Field E (1997) :Ability to reproduce head position after whiplash injury, Spine vol 2 .

Μac Nab (1964) : Acceleration injuries of the cervical spine.J.B.J.S 46 (A) ,.

Majou R, Bryant B, Duthie R (1993): Psychiatric consequenses of road traffic accidents BMJ 307.

Majou R, Bryant (1996) : Outcome of whiplash neck injury. Injury 27 (9).

Νibu K, Cholewicki J, Panjabi MM , Babat LB , et al (1997). Dynamic elongation of the vertebral artery during an in vitro whiplash stimulation .Eur.Spine J 6(4).

Orthopaedic Knowledge Up-date Spine .Edited by St. R.Carlin MD , Al. R. Vaccaro MD. 1st edit 1997 American Academy of Orthpaedic Surgeons .

Petersson K , Holdigngsson C , Fagerlund M,et al (1997): Disk pathology after whiplash injury. A prospective magnetic resonance imaging and clinical investigation . Spine 22 (3.

Schrader H ,Obeliene K, S ,Bovin G et al.(1996):natural evolution of late whiplash syndrom outside medicolegal complex. Lancet 347:.

.Rutta D, Garratt A ,Wardlaw D :Developing a valid and reliable measure of health outcome for patients with low back pain, Spine,vol 19 ,1994.

Τwomey LT., Taylor JR (1993) : The whiplash syndrom: pathology and physical treatment.Journal of manual and manipulation therapy, 1993: 1.

Watkinson A ,Gargan M, Bannister GC (1991): Prognostic factors in soft tissues injurieς of the cervical spine , Injury 3 (4).

 

Στοιχεία καθορίζοντα την «ποιότητα ζωης» (Quality of life)

Σύμφωνα με τις ισχύουσες απόψεις του Παγκοσμίου Οργανισμού Υγείας η προσπάθεια καθορισμού δεδομένων εκτιμήσεως της «Ποιότητος ζωής»(Quality of Life), άρχισαν στα μέσα του 1989, και αύτη ορίζεται ως «η υποκειμενική αντίληψη του ατόμου για τον ρόλο του στην ζωή, η οποία καθορίζεται από την κουλτούρα και το σύστημα αξιών του σε συσχέτιση με τους στόχους , τις προσδοκίες του, τα standards (ελάχιστα αποδεκτά όρια) και τα πιστεύω του» .

Βάσει των ανωτέρω, η ποιότητα ζωής δεν καθορίζεται μόνο από τα πορίσματα των θεραπόντων ιατρών (αντικειμενική εκτίμηση), τον πόνο ή από την απώλεια εισοδήματος, αλλά είναι προτιμότερο να βασιστεί σε πληθώρα δεδομένων που συνεκτιμώνται για τον υπολογισμό της.

Σύμφωνα με τους Orley & Saxena (1996), αυτή καθορίζεται βάσε των κατωτέρω:

1.Ικανότης αυτοεξυπηρετήσεως

Κίνησις, δραστηριότητες της καθημερινής ζωής, ανάγκη λήψεως φαρμάκων , ικανότης εργασία.

2.Φυσικές παράμετροι

Πόνος, ευχερής κόπωση, διαταραχές ύπνου και αναπαύσεως

3.Ψυχολογικές παραμέτροι

Υπαρξις ή όχι θετικών συναισθημάτων, μνήμη, συγκέντρωση, αυτοεκτίμηση , ικανότης μαθήσεως , εικόνα σωματικού εγώ.

4.Κοινωνικές σχέσεις

Κοινωνικές σχέσεις, ικανότης για σεξουαλική συνεύρεση.

5.Περιβάλλον

Οικιακό περιβάλλον, Οικονομικές απολαβές, υγεία και κοινωνική ζωή, δυνατότης απόκτησης νέων πληροφοριών και δεξιοτήτων ,συμμετοχή σε δραστηριότητες δημιουργίας και ψυχαγωγίας, ύπαρξη περιβαλλοντικής μολύνσεως, θορύβου, κλιματολογικές συνθήκες ,κυκλοφορική συμφόρηση

6.Πνευματικές-θρησκευτικές παράμετροι

Θρησκεία, πνευματικότητα, πιστεύω του ατόμου

 

Για τον καθορισμό της παραμέτρου "ποιότης ζωής" σε κάθε τραυματία ή πάσχοντα ,θα πρέπει να συνυπολογισθούν όλοι ανωτέρω παράγοντες ισότιμα ,και να ληφθούν υπ'όψιν οι ιδιαιτερότητες κάθε ατόμου, αποφεύγοντας την παγίδα των γενικεύσεων.

 

Βιβλιογραφία

Orley and Saxena:. The WHOQOL Group ,Word Health Forum 1996, 17.

 

Προσδόκιμο επιβιώσεως (Life expectancy )

Το θέμα αυτό ανακύπτει σε περιπτώσεις θανάτου σε τροχαίο ατύχημα .

Σύμφωνα με τον M.Barnes (1997) η εκτίμηση του προσδόκιμου επιβίωσης μετατραυματικά εμπεριέχει εγγενείς δυσκολίες. Η σημασία του προσδιορισμού του παράγοντα αυτού πέρα από ανθρωπιστική σημασία , έχει και νομική αξία τόσο για το Ποινικό όσο και για το Αστικό Δίκαιο .Ο υπολογισμός της αποζημιώσεως βασίζεται στο άθροισμα των ετησίων αναγκών (δαπάνες διαβίωσης ) , των νοσηλίων , των εξειδικευμένων δαπανών (οι οποίες σε υγιή ασθενή δεν θα απαιτούνταν), των συνεπειών στον εν γένει ψυχισμό του ασθενούς ,αλλά και τών μελλοντικών συνεπειών της νόσου και των επιπλοκών της.

Οι ετήσιες αυτές ανάγκες πολλαπλασιάζονται με έναν αριθμό που ανταποκρίνεται ως ένα βαθμό στο προσδόκιμο επιβιώσεως. Δι'αυτού του τρόπου υπολογίζεται η συνολική αποζημίωση για την υπόλοιπη ζωή σε τραυματίες ή νοσούντες με μερική ή ολική ανικανότητα . Σύμφωνα με τον παραπάνω συγγραφέα [M.Barnes (1997) ],δεν υπάρχουν ακριβείς πίνακες για τραυματίες με ανικανότητες και γι' αυτό υπάρχει και αυτή η διάσταση απόψεων .

Σκόπιμο είναι να ληφθούν υπ'όψιν οι ακόλουθοι επιβαρυντικοί παράγοντες (εφόσον συντρέχουν, και το αντίστροφο ) για τον υπολογισμό του «προσδοκίμου επιβιώσεως».

α.Το κάπνισμα

β..Δίαιτα

Επίπεδο της χοληστερόλης στον ορό του αίματος - κατανάλωση άλατος

γ. Κατανάλωση οινοπνεύματος (άνω των 22 βασικών μονάδων / εβδομάδα για τον άνδρα και 14/ εβδομάδα για την γυναίκα )και φαρμάκων .

δ.Φυσική Κατάσταση

Συχνή άσκηση ή όχι

ε.Κοινωνικοοικονομικοί και γεωγραφικοί παράγοντες

Είναι γνωστή η συσχέτιση που υπάρχει ανάμεσα στην έλλειψη υγείας και των κατωτέρων κοινωνικοοικονομικών στρωμάτων.

στ. Γενετικοί παράγοντες

Είναι γνωστή η οικογενής προδιάθεση για ορισμένες νόσους , γι'αυτό και η λήψη του οικογενειακού ιστορικού είναι απαραίτητη.

ζ.Προυπάρχουσα νόσος ή προβλήματα υγείας

Καρκίνος, καρδιοπάθεια, αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο, γενετικά κληρονομούμενες νόσοι, σοβαρές ψυχικές νόσοι [πιθανότητα απόπειρας αυτοκτονίας]). Απαραίτητη άρα είναι η λήψη λεπτομερούς ατομικού αναμνηστικού από την ημέρα της γεννήσεώς του τραυματία .

 

Συχνά γεννιέται το ερώτημα κατά πόσον η νόσος προυπήρχε ή είναι απότοκος του τραυματισμού.

 

Επίσης σπάνιες είναι οι περιπτώσεις στις οποίες ο τραυματισμός δυνατόν να αυξάνει το προσδόκιμο επιβίωσης καταργώντας τους εκλυτικούς παράγοντες που θα μπορούσαν να προκαλέσουν τον θάνατο [π.χ σε ασθενή με βαρειά στεφανιαία νόσο (στηθάγχη εκ κοπώσεως ) είναι δύσκολο να εκδηλωθεί παροξυσμός εκ κοπώσεως λόγω της καθηλώσεως του τραυματία ].

 

Πρέπει να ληφθεί επίσης υπ'όψιν ότι κάθε ασθενής με έκπτωση της λειτουργικής του ικανότητος (αναπηρία ) συχνά λόγω παρατεταμένης κατακλίσεως διατρέχει τους ακόλουθους κινδύνους δυναμένους να οδηγήσουν έως και εις τον θάνατο: [M.Barnes (1997)]

1.Οστεοπόρωσις

2.Εν τω βάθει θρομβοφλεβίτις και πνευμονική εμβολή.

3.Κατακλίσεις πτερνών και άλλων πιεζομένων περιοχών.

4.Αναπνευστικά προβλήματα

5.Προβλήματα ών (λιθίαση)

 

Διαταραχή μετά από τραυματικό stress

(Καplan et al 1996)

Προκειμένου να τεθεί η διάγνωσις αύτη, ο ασθενής πρέπει να βιώσει ένα έντονο συναισθηματικό stress, τέτοιας εντάσεως ώστε να είναι τραυματικό σχεδόν για τον καθένα (π.χ η μάχη τα σοβαρά τροχαία ατυχήματα κ.α).

Αύτη συνίσταται:

1.Σε αναβίωση του τραύματος με όνειρα και σκέψεις,

2.Επίμονα συμπτώματα αυξημένης διεγερσιμότητος,

3.Επίμονη αποφυγή ερεθισμάτων τα οποία συνδέονται με το τραύμα,

4.Μείωση της δυνατότητος αντιδράσεως σε τέτοια ερεθίσματα,

5.Συνοδά συχνά χαρακτηριστικά όπως το άγχος η κατάθλιψη και οι γνωσιακές δυσκολίες (π.χ μειωμένη προσοχή)

 

Σημαντικά είναι τα κάτωθι:

1.Ο στρεσσογόνος παράγων μπορεί να είναι αναγκαίος ,αλλά όχι και επαρκής για την εμφάνισή του (γι'αυτό όλοι οι παθόντες δεν την εμφανίζουν).

2.Σημασία έχει το υποκειμενικό για τον ασθενή νόημα του στρεσσογόνου παράγοντα.

 

Bιβλιογραφία

Καplan H., Sadock B., Grebb J: Kaplan and Sadock's Synopsis of Psychiatry , Wiliams &Wilkins Baltimore 7ed 1996.

ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑ

Ο τραυματισμός (και ιδίως ο σοβαρός) αποτελεί ένα πολυδιάστατο πρόβλημα με βαρύτατες συνέπειες για τον ασθενή , την οικογένειά του, αλλά και το κοινωνικό σύνολον. Η καλύτερη και δια-βίου εκπαίδευσις των πραγματογνωμόνων, η αντικειμενικότης τους, η στοιχειώδης ενημέρωση των Λειτουργών του Δικαίου περί των ιατρικών θεμάτων απτομένων του τραύματος και των επιπλοκών του, και τέλος η ανάγκη χρήσεως Πραγματογνωμόνων Ιατρών, θα βοηθήσουν στην καλύτερη επίλυση Νομικών Ζητημάτων στο μέλλον.

Αστέριος Τούσινας
Πλαστικός Χειρουργός - Διδάκτωρ Α.Π.Θ.

Η αύξηση των τροχαίων ατυχημάτων τα τελευταία χρόνια, είχε σαν συνέπεια την αύξηση των τραυματισμών, αλλά και των μετατραυματικών προβλημάτων παρά την συνήθως ορθή θεραπεία.

Σημαντικός αριθμός περιπτώσεων υπολειμματικών βλαβών είναι αυτές οι οποίες άπτονται του γνωστικού αντικειμένου της Πλαστικής Χειρουργικής.

Πέραν του κοσμητικού προβλήματος (π.χ δυσμορφία προσώπου) συχνά συνυπάρχει και λειτουργικό πρόβλημα (π.χ μετατραυματική ή μετεγκαυματική ρίκνωση των δακτύλων της χειρός), το οποίο πιθανότατα οδηγεί σε παροδική διακοπή, ή αλλαγή εργασίας (λόγω αδυναμίας εκτελέσεως συγκεκριμένων δεξιοτήτων τις οποίες αυτή απαιτεί), και υπό την έννοια αυτή καταλείπει στον τραυματία ποσοστό αναπηρίας.

Τα μικρά, ή μεγάλα υπολειμματικά προβλήματα λειτουργικής, ή κοσμητικής φύσεως, συχνά έχουν επίπτωση και στον ψυχισμό του τραυματία και κατά συνέπεια και στην εν γένει «ποιότητα ζωής» ("quality of life") τόσο του ιδίου, όσο και των οικείων του.

Συχνότατα υπάρχει ανάγκη σειράς μελλοντικών ιατρικών πράξεων (πιθανώς επωδύνων και αυξημένου κόστους), με σκοπό την βελτίωση των λειτουργικών και κοσμητικών προβλημάτων του ασθενούς.

Η γνώση των ιατρικών δεδομένων τα οποία άπτονται της Πλαστικής Χειρουργικής, είναι ιδιαίτερα εξειδικευμένη και επομένως ωφέλιμη είναι η συμβολή Πλαστικού Χειρουργού πραγματογνώμονος ο οποίος να αποτελέσει τον συνδετικό κρίκο ανάμεσα στην ιατρική και Νομική επιστήμη παρέχοντας τις απαραίτητες πληροφορίες και απαντώντας στα ερωτήματα της Δικαιοσύνης τα αφορώντα την Ιατρική Επιστήμη και εν προκειμένου την υπό εξέτασιν περίπτωσιν ασθενούς.

Στην σύνταξη Ιατρικής Εκθέσεως του Πλαστικού Χειροργού, πρέπει να συμπεριλαμ

βάνονται τα ακόλουθα:

1.H περιγραφή της φύσεως της κακώσεως, των βλαβών χωριστά, της παρούσης καταστάσεως τους και η φωτογραφική αποτύπωσή τους.

2.O αρχικός και ο πιθανός μελλοντικός χρόνος αποθεραπείας και ανικανότητος των ασθενών.

3.Oι πιθανές μελλοντικές επεμβάσεις, ο καταλληλότερος χρόνος πραγματοποιήσεώς τους, τυχόν επιπλοκές τους, η συχνότης εμφανίσεως αυτών βάσει διεθνούς βιβλιογραφίας, καθώς επίσης και η πιθανή διάρκειά των επιπλοκών αυτών.

4.Ο χρόνος πιθανής αποχής του ασθενούς από την εργασία, λόγω των μελλοντικών επεμβάσεων.

5.Ο βαθμός βελτιώσεως των μετατραυματικών και μετεγκαυματικών δυσμορφιών, δεδομένου ότι η πλήρης εξάλειψή τους δεν είναι ποτέ εφικτή.

6.Το συνολικό οικονομικό κόστος των ανωτέρω.

ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑ

Ο τραυματισμός οιασδήποτε φύσεως και βαρύτητος συνήθως άπτεται του Γνωστικού αντικειμένου της Πλαστικής Χειρουργικής εκ παραλλήλου και επικουρικά με άλλες ιατρικές Ειδικότητες και επομένως μία εμπεριστατωμένη συνολική ιατρική πραγματογνωμοσύνη, σκόπιμο είναι να συμπεριλαμβάνει και την αναλυτική έκθεση ενός Πλαστικού Χειρουργού προκειμένου να διευκολυνθεί η Δικαιοσύνη στο έργο της. (εκτίμηση των βλαβών, πιθανών μελλοντικών εξειδικευμένων επεμβάσεων, τυχόν επιπλοκών αυτών, οικονομικού κόστους)

Η ανάλυση του DNA στη διερεύνηση των τροχαίων ατυχημάτων

Δρ. Λήδα Κοβάτση, Ιατρός-Ειδική Ιατροδικαστής

Επίκουρη Καθηγήτρια, Εργαστήριο Ιατροδικαστικής & Τοξικολογίας, Ιατρική Σχολή ΑΠΘ

Η μοριακή ταυτοποίηση, δηλαδή η ανάλυση του DNA με σκοπό τη δημιουργία της γενετικής ταυτότητας, βρίσκει πολλές και διάφορες εφαρμογές στην Ιατροδικαστική, από τον έλεγχο της πατρότητας, έως την εξιχνίαση του εγκλήματος. Μία από τις εφαρμογές της τεχνολογίας αυτής είναι και η διερεύνηση του τροχαίου ατυχήματος με σκοπό την απάντηση κρίσιμων ερωτημάτων.

Έτσι, η ανάλυση του DNA μπορεί να διαλευκάνει συμβάντα με πεζούς, ιδιαίτερα όταν ακολουθεί εγκατάλειψη του θύματος. Η ανεύρεση του DNA του θύματος σε κηλίδα αίματος σε οποιαδήποτε εξωτερική επιφάνεια ενός οχήματος αποτελεί απόδειξη ότι το συγκεκριμένο όχημα ενεπλάκη στο συμβάν. Ένα τέτοιο περιστατικό περιγράφεται στη διεθνή βιβλιογραφία (Mukaida et al. 2003), όπου με ανάλυση DNA αποδείχθηκε ότι κηλίδα αίματος που βρέθηκε σε ένα από τα ελαστικά του οχήματος ανήκε στο θύμα.

Μία άλλη εφαρμογή της τεχνολογίας αυτής είναι η εξακρίβωση της θέσης των επιβατών μέσα στην καμπίνα του οχήματος, με έμφαση στην ταυτοποίηση του ατόμου που βρισκόταν στη θέση οδήγησης κατά το συμβάν. Στις περιπτώσεις αυτές η συνεισφορά της ανάλυσης του DNA είναι μεγάλη καθώς πολλές φορές οι επιβαίνοντες εκπαραθυρώνονται και ανευρίσκονται εκτός του οχήματος, ενώ ταυτόχρονα η ταυτότητα του οδηγού έχει ιδιαίτερη σημασία στο ζήτημα των ασφαλειών και των αποζημιώσεων που θα καταβληθούν. Σε έρευνα που δημοσιεύτηκε σε κορυφαίο επιστημονικό περιοδικό αναφέρεται ότι κατά την πρόσκρουση ενός οχήματος και την ενεργοποίηση του αερόσακου, η επαφή του προσώπου του οδηγού με την επιφάνεια του αερόσακου είναι αρκετή ώστε να ανιχνευτεί το γενετικό υλικό του οδηγού πάνω στον αερόσακο και έτσι να καθοριστεί το άτομο που βρισκόταν στη θέση του οδηγού τη χρονική στιγμή της πρόσκρουσης (Grubwieser et al. 2004).

Σε άλλη έρευνα περιγράφεται τροχαίο συμβάν, όπου ο οδηγός ισχυρίστηκε ότι η συνοδηγός, μετά τη σύγκρουση εκπαραθυρώθηκε και βρέθηκε νεκρή στην άσφαλτο. Ωστόσο, από την ανάλυση των κηλίδων αίματος αποδείχθηκε ότι το θύμα αιμορράγησε και απεβίωσε εντός του οχήματος και όχι στην άσφαλτο, όπως ισχυρίστηκε ο οδηγός (Borjas et al. 2009).

Η ανάλυση του DNA είναι επίσης καθοριστικής σημασίας στην αναγνώριση θυμάτων τα οποία έχουν υποστεί απανθράκωση μετά από ανάφλεξη του οχήματος. Τέτοια περιστατικά έχουν αναφερθεί πολλά στη βιβλιογραφία (Manhart et al. 2012, Martin-de las Heras et al. 1999, Valenzuela et al. 2002) με πιο ενδιαφέρον αυτό που περιγράφει καραμπόλα 83 οχημάτων σε αυτοκινητόδρομο της Γερμανίας τον Απρίλιο του 2011. Στην περίπτωση αυτή, 34 οχήματα αναφλέχθηκαν και 8 άτομα υπέστησαν απανθράκωση σε τέτοιο βαθμό που μόνο η ανάλυση του DNA μπόρεσε να αποκαλύψει την ταυτότητά τους.

Τέλος, η ανάλυση του γενετικού υλικού, μπορεί να δώσει πληροφορίες στις περιπτώσεις όπου υπαίτιο για την πρόκληση ατυχήματος θεωρείται ένα διερχόμενο ζώο. Στη διεθνή βιβλιογραφία έχουν αναφερθεί δύο τέτοια περιστατικά (Schneider et al. 1999, Weissenberger et al. 2011). Στο ένα από αυτά, βρέθηκαν τρίχες ζώου στην εξωτερική επιφάνεια του αυτοκινήτου. Από τις τρίχες απομονώθηκε το γενετικό υλικό και η ανάλυσή του οδήγησε στον αποκλεισμό του σκύλου που θεωρούνταν ότι είχε προκαλέσει το συμβάν.

Συμπερασματικά, η τεχνολογία του DNA και η εφαρμογή της στο γενετικό υλικό, τόσο των ανθρώπων, όσο και των υπολοίπων ειδών, μπορεί να διαφωτίσει τις συνθήκες ενός ατυχήματος και να βοηθήσει στην απονομή της δικαιοσύνης.

Βιβλιογραφία

 

Borjas L, Zabala W, Pardo T, Quintero J, Guerra S, Guerra E, Rodriguez A, Crespo J, Bracho D.

Traffic accident vs homicide: The contribution of DNA analysis to clarify this mystery. A case report.

Forensic Sci Int Genet2009, 208–209.

 

Grubwieser P, Pavlic M, Günther M, Rabl W.

Airbag contact in traffic accidentsDNA detection to determine the driver identity.

Int J Legal Med. 2004, 118(1):9-13.

Manhart J, Bittorf A, Büttner A.

Disaster victim identification-experiences of the "Autobahn A19" disaster.

Forensic Sci Med Pathol. 2012, 8(2):118-24.

Martin-de las Heras S, Valenzuela A, Villanueva E, Marques T, Exposito N, Bohoyo JM.

Methods for identification of 28 burn victims following a 1996 bus accident in Spain.

J Forensic Sci. 1999, 44(2):428-31

Mukaida M, Takada-Matuzaki Y, Masuda T, Kimura H.

The identification of a victim using the DGGE method for trace deposits collected on adhesive film.

Forensic Sci Int. 2003, 132(2):157-60

Schneider PM, Seo Y, Rittner C.

Forensic mtDNA hair analysis excludes a dog from having caused a traffic accident.

Int J Legal Med. 1999, 112(5):315-6

Valenzuela A, Marques T, Exposito N, Martín-De Las Heras S, García G.

Comparative study of efficiency of dental methods for identification of burn victims in two bus accidents in Spain.

Am J Forensic Med Pathol. 2002, 23(4):390-3

Weissenberger M, Reichert W, Mattern R.

A Multiplex PCR assay to differentiate between dog and red fox.

Forensic Sci Int Genet. 2011, 5(5):411-4.

Στοιχεία επικοινωνίας

Τηλ. 2310999222/6937399699

Αυτή η διεύθυνση ηλεκτρονικού ταχυδρομείου προστατεύεται από τους αυτοματισμούς αποστολέων ανεπιθύμητων μηνυμάτων. Χρειάζεται να ενεργοποιήσετε τη JavaScript για να μπορέσετε να τη δείτε.

www.test-patrotitas.web.auth.gr

ΑΤΥΧΗΜΑΤΑ-ΕΠΑΓΓΕΛΜΑΤΙΚΕΣ ΝΟΣΟΙ  Ο ΡΟΛΟΣ ΤΟΥ ΙΑΤΡΟΥ ΠΡΑΓΜΑΤΟΓΝΩΜΟΝΑ

KΩΝ.Δ.ΘΕΟΛΟΓΟΥ
Ορθοπαιδικός Χειρουργός. - Διδάκτωρ Α.Π.Θ.
Eπί 2 ετίαν Ειδικευθείς εις Εργαστήριον Ιατροδικαστικής-Τοξικολογίας Α.Π.Θ.

( Αυτή η διεύθυνση ηλεκτρονικού ταχυδρομείου προστατεύεται από τους αυτοματισμούς αποστολέων ανεπιθύμητων μηνυμάτων. Χρειάζεται να ενεργοποιήσετε τη JavaScript για να μπορέσετε να τη δείτε. )

 

Συχνότης-αίτια ατυχήματος

Το ατύχημα αποτελεί  σημαντικό παράγοντα θανάτου  [1]  .

Ένας  θάνατος κατά την εργασία είναι ένας θάνατος που συμβαίνει, ενώ ένα άτομο είναι στην εργασία η κατά την   εκτέλεση των καθηκόντων που σχετίζονται με αυτή και μπορεί να εμφανιστεί σε οιονδήποτε επαγγελματικό κλάδο [2].

Στις Ηνωμένες Πολιτείες το 2012, 4.383 εργαζόμενοι έχασαν τη ζωή τους από τους τραυματισμούς κατά την εργασία, το 92% των οποίων ήταν άνδρες. Αντίστοιχα στην ίδια χώρα το 2007, 5.488 εργαζόμενοι έχασαν τη ζωή τους από τους τραυματισμούς κατά την διάρκεια της  εργασίας, το 92% των οποίων ήταν άνδρες. Ο  Οργανισμός  NIOSH εκτιμά ότι 4 εκατομμύρια εργαζόμενοι στις ΗΠΑ το 2007 υπέστησαν μη θανατηφόρες κακώσεις ή ασθένειες που  σχετίζονται με την εργασία [3] 
Η διερεύνηση των εργατικών ατυχημάτων προϋποθέτει [4] :

α. Την ανίχνευση των αμέσων ή εμμέσων αιτιολογικών παραγόντων αυτών

β. Την εξέταση της αξιοπιστίας των παρεχομένων πληροφοριών .

Έχουν  προταθεί πολλές θεωρίες που αιτιολογούν τα ατυχήματα και  θεωρούν ότι οι  αιτιολογικά υπαίτιοι παράγοντες   είναι οι παρακάτω: το λάθος του εργαζόμενου, η μη ασφαλής ενέργεια  /ο μηχανικός ,ή φυσικός κίνδυνος, η αλληλουχία γεγονότων. Επίσης αιτίες  που προκαλούνται από την υπερφόρτωση (ανισορροπία ανάμεσα στην ατομική ικανότητα και το έργο που επιφορτίζεται ένας εργαζόμενος  μια δεδομένη χρονική στιγμή), τις μη αποδεκτές δραστηριότητες (π.χ. όταν ένας εργαζόμενος κρίνει λανθασμένα τον βαθμό επικινδυνότητας μίας δεξιότητας, ή αναλαμβάνει μία δεξιότητα, την οποίαν  δεν γνωρίζει πώς να την φέρει εις πέρας), την  μη κατάλληλη  απάντηση /ασυμβατότητα(εάν ένας εργαζόμενος  απαντά με όχι ορθό τρόπο [π.χ. αγνοεί τους κανόνες ασφαλείας], ή ανιχνεύει ένα παράγοντα κινδύνου, αλλά δεν κάνει τίποτε για να τον διορθώσει).

Άλλοι παράγοντες κινδύνου είναι οι εργονομικές παγίδες , η  λάθος απόφαση ( λανθασμένη εκτίμηση του  κινδύνου) αλλά και παράγοντες όπως περιβαλλοντικοί, ή παράγοντες αντίληψης.

Συχνά το ατύχημα θεωρείται ως το αποτέλεσμα ενός  αλληλένδετου συστήματος  τριών  παραμέτρων που αλληλεπιδρούν κάθε στιγμή μεταξύ τους και καθορίζουν ή όχι την πρόκληση του . Αυτοί είναι:  ο άνθρωπος ( εργαζόμενος πρέπει να επιτελέσει ένα έργο , συλλέγει πληροφορίες, σταθμίζει τον κίνδυνο, παίρνει κάποια απόφαση και τελικά το επιτελεί ή όχι, αυτούσιο ,ή τροποποιημένο) η  μηχανή και το περιβάλλον.

 Ειδικότερον η έλλειψη κατάλληλης κατάρτισης και η  αδυναμία  παροχής  και  εκμάθησης   της  χρήσης  του εξοπλισμού  ασφαλείας των εργαζομένων είναι οι  συχνότεροι συνεισφέροντες  παράγοντες   επαγγελματικών σωματικών βλαβών και θανάτων .

Σε ορισμένες περιπτώσεις ,  οι εργαζόμενοι   είναι δυνατόν να λάβουν κατάρτιση σε θέματα ασφαλείας , αλλά και οι γλωσσικοί φραγμοί εμποδίζουν τον εργαζόμενο  ως προς  την πλήρη κατανόηση των διαδικασιών ασφαλείας  (π.χ σε αλλοδαπούς εργάτες)  .

Τα ατυχήματα   μπορεί επίσης να είναι το αποτέλεσμα της ανεπαρκούς εποπτείας  απείρων  υπαλλήλων  ή προσωπικού ό μη  κατάλληλα εκπαιδευμένου . Θέματα  όπως η κακή οργάνωση του εργοταξίου , η ανεπαρκής  στελέχωση και  προγραμματισμός ,  η μη εφαρμογή των κανόνων υγιεινής και ασφαλείας και των άλλων  πολιτικών και πρακτικών υγείας  στο χώρο εργασίας μπορούν να διαδραματίσουν  ρόλο στην επαγγελματική θνητότητα . Σε κάθε περίπτωση όμως  , το ατύχημα και  μάλιστα  το θανατηφόρο στον χώρο της εργασίας είναι  το τραγικό αποτέλεσμα του συνδυασμού πολλών ανθρώπινων και περιβαλλοντικών παραγόντων .

Παρά το γεγονός ότι όλοι οι εργαζόμενοι βρίσκονται σε κίνδυνο για επαγγελματικές θανάτους , ο κίνδυνος  για τους ηλικιωμένους εργαζόμενους ηλικίας 65 ετών και άνω είναι περίπου τρεις φορές περισσότερος .Η  πλειοψηφία των επαγγελματικών θανάτων  παρατηρούνται   μεταξύ των ανδρών  και οι  εργασίες    με τα υψηλότερα ποσοστά θανάτου είναι τα ορυχεία, η γεωργία , η δασοκομία , η αλιεία , αλλά και η εργασία  κατασκευών  , τα οποία απασχολούν περισσότερο τους άνδρες από τις γυναίκες , εξ’ ου και η υπεροχή  στατιστικά των θανάτων των ανδρών  [3,4,5,6]

Συχνά η  πρόκληση βλάβης κατά την διάρκεια της εργασίας  επισυμβαίνει είτε υπό την μορφή ενός οξέος συμβάντος  (ατύχημα) είτε ως μακροχρόνια έκθεση σε βλαπτικούς παράγοντες (χημικούς μηχανικούς κ.λ.π).

 Η διαπίστωση του αιτιώδους συνδέσμου ή  της αιτιώδους συνάφειας σε μακροχρόνια αθροιστική έκθεση σε κάποιο επιβλαβή παράγοντα κατά την εργασία και η πρόκληση εξ αυτού στο  συγκεκριμένο άτομο ενός ζημιογόνου αποτελέσματος  με αποτέλεσμα την έγερση χρηματικών αξιώσεων για αδικοπραξία,  δεν είναι πάντα ευχερής. Στην βιβλιογραφία έχουν αναγραφεί κριτήρια  τεκμηρίωσης αιτιολογικής υπόθεσης [7,8,9]

Συλλογή δεδομένων και πληροφοριών σε κάθε ατύχημα

(Parmeggianni 1991, Goetsch 1999)

Πληροφορίες που αφορούν τον χρόνο, τόπο και άτομο που υπέστη το ατύχημα

Γεγονότα που αφορούν το ατύχημα

Γεγονότα που αφορούν  τι πραγματικά συνέβη

1.Ωρα ατυχήματος- ημέρα και ημερομηνία – ώρα ενάρξεως εργασίας την δεδομένη ημέρα-  ημέρα που επισυνέβη  το ατύχημα

 

2.Ακριβής και λεπτομερής περιγραφή της δραστηριότητος του τραυματία την ώρα του ατυχήματος –

Θέση του τραυματία –απόσταση από πέριξ αντικείμενα –υπήρχε ή όχι επόπτης

 

3.Ονοματεπώνυμο-φύλο-ηλικία-απασχόληση – τηλέφωνο -διεύθυνση –χρόνια απασχόλησης του τραυματία

 

4.Εργασιακή κατηγορία –προσωρινή ή μόνιμη απασχόληση (μαθητευόμενος- ανειδίκευτος-εξειδικευμένος)

 

5.Ονομα και τύπος του χώρου εργασίας του ατυχήματος

 

6.Φύση ορισμός, βαρύτης  και εντόπιση της κακώσεως και πιθανός χρόνος αναπηρίας

 

 

 

1.Εάν το ατύχημα αφορά μηχανές καταγράφεται ο κατασκευαστής τους, η χρονολογία κατασκευής και ο τύπος τους .

 

2.Εάν αφορά κάποιο υλικό καταγράφεται ο κατασκευαστής , ή ο προμηθευτής, η φύση , οι διαστάσεις,  η ποσότητα και η ποσότητα αυτού.

 

3.Εργασιακό περιβάλλον  (πρόσβαση αυτού , αερισμός, θόρυβος, φωτισμός, δάπεδο, κ.α.)

 

4.Προστατευτικά αντικείμενα 

 (ύπαρξη -τύπος-χρήση ή όχι –ποιότητα).

 

5.Προυπάρχοντα μέτρα προστασία

Περιγραφή των γεγονότων βήμα προς βήμα τα οποία οδήγησαν στο ατύχημα

 

 

Εκθεση  ατυχήματος

Αυτή είναι απαραίτητη και πρέπει να  περιλαμβάνει τα ακόλουθα:

1.Ιστορικό Ατυχήματος

2.Πηγές πληροφοριών

3.Κατάσταση υγείας μετά τον τραυματισμό

4.Συμβάντα Ζωής (επισήμανση παλαιοτέρου τραύματος)

5.Παλαιό Ατομικό Ιστορικό

6.Οικογενειακό Ιστορικό, ψυχιατρικό ιστορικό

7.Εξέταση της διανοητικής καταστάσεως του τραυματία

8.Ανεξάρτητες πληροφορίες

9.Περίληψη

10.Πρόγνωση

11.Αιτιώδης συνάφεια του τραυματισμού

 

Βιβλιογραφία

1. http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs310/en/

2. http://en.Wikipedia.org/wiki/Occupational_fatality

3.http://en.Wikipedia.org/wiki/Occupational_injury.

4..Goetsch D  :Occupational Safety and Health , ,Prentice -Hall Inc , N. Jersey , 3 ed., 1999, pp 17-49

5.Κοντογιάννης Θ. Πέππα Π, Λίνου Ν. Συστεμική ανάλυση Εργονομικών και Διοικητικών παραγόντων στην διερεύνηση ατυχημάτων, Εφημερίδα ΤΕΕ Νοέμβριος 1997, σελ 1-9.

6.Μπένος Α.,.: Εισαγωγή στην Κοινωνική Ιατρική, Φροντιστηριακές ασκήσεις ,Θεσσαλονίκη 1997, σελ.50.

7. Beaglehole R. ,Bonita R, Kjellstrom T:Basic epidemiology W.H.O , 1993, pp 71-81.

8.http://www.uc.pt/en/fmuc/phdhs/Courses/Epidemiology/Environmental_epidemiology._Basics_and_proof_of_cause.effect.pdf

9. http://occmed.oxfordjournals.org/content/57/7/464.full

10.Parmeggianni L: Εncylopaedia of Occupational Health and Safety  Geneva International Labour Office ,  1991, pp 13-19.

`11.Svenson A., Wendel O., Fisher B. : Techniques of Crime Scene Investigation, Elsevier N.Y ,3 ed. , 1981, pp1-224.

12.Hoffman B.F: How to wright a psychiatric report for litigation following personal injury. Am. J. Psychiatry ,1986, 143: 164-169.

 

 

 

 

 

ΕΛΕΝΗ ΜΕ ΠΛΑΓΙΑ ΓΡΑΜΜΑΤΑ newsletters prev1

legal bank

Newsletter

ΚΑΛΑΘΙ ΑΓΟΡΩΝ

Το καλάθι σας είναι άδειο.